Coumadin o Warfarin anticoaugulanti, tutto quello che devi sapere


COSA SONO GLI ANTICOAGULANTI ORALI La coagulazione è un meccanismo di protezione: quando accidentalmente ci procuriamo una ferita il sangue cessa di fuoriuscire grazie all’interazione dei fattori della coagulazione e delle piastrine che formano un “tappo”, il cosiddetto trombo. Gli anticoagulanti orali o dicumarolici (Warfarin- Coumadin e Acenocumarolo- Sintrom) sono farmaci in grado di modificare la capacità di coagulare del sangue, riducendo il rischio della formazione di trombi in pazienti che, per la loro malattia, corrono questo rischio. SINTROM cp da 1 mg oppure da 4 mg COUMADIN cp da 5 mg

A CHE COSA SERVONO GLI ANTICOAGULANTI ORALI La TAO serve a mantenere il sangue più fluido così da ridurre il rischio di formazione di trombi e coaguli all’interno dei vasi sanguigni (vene ed arterie).

COME FUNZIONANO GLI ANTICOAGULANTI ORALI La loro azione è basata sull’interferenza con l’attivazione di alcune sostanze (fattori della coagulazione) che servono per la formazione di un coagulo; queste, infatti, per essere attive hanno bisogno della vitamina K. Gli anticoagulanti orali inibiscono l’azione di questa vitamina e quindi, indirettamente, rendono il sangue meno coagulabile. C’è quindi antagonismo tra dicumarolici (Coumadin e Sintrom) e vitamina K, che pertanto può essere usata come antidoto in caso di dosaggio eccessivo dei farmaci anticoagulanti. La vitamina K di cui disponiamo è in parte introdotta con il cibo e in parte direttamente prodotta nel nostro intestino dai germi che normalmente vi abitano; questo ci consente di averne sempre la quantità necessaria.

QUANTA DOSE DI FARMACO E’ NECESSARIA? I farmaci anticoagulanti non possono essere somministrati a dosi fisse come avviene invece per altri farmaci. Ogni paziente richiede una dose personalizzata di farmaco per raggiungere il livello di anticoagulazione adeguato. Infatti se da un lato questi farmaci prevengono la formazione di trombi dall’altro espongono l’individuo ad un aumentato rischio di emorragia.

COME SI MISURA L’EFFICACIA DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI L’azione di questi farmaci provoca un rallentamento della capacità di formazione del coagulo. Il loro effetto è molto variabile tra i diversi individui e può variare nel tempo anche per lo stesso individuo. In altre parole, la quantità del farmaco necessaria per persona può essere molto diversa, con dosi anche dieci volte maggiori tra un individuo e l’altro. Pertanto, per valutare l’efficacia del farmaco, è necessario fare riferimento non alla quantità assunta ma ad un esame di laboratorio che misura il tempo che il sangue impiega a coagulare. Tale tempo viene misurato sul sangue tramite un esame chiamato Tempo di Protrombina (TP), che abitualmente troviamo espresso come

percentuale (attività protrombinica) o come INR. L’INR rappresenta l’indice più sicuro e corretto di cui disponiamo. Questo è un rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e il tempo di protrombina di una miscela di plasmi normali elevato alla potenza dell’ISI (International Sensitivity Index): il risultato è un numero che identifica la sensibilità del singolo kit utilizzato in laboratorio. Il tutto è espresso dalla formula: INR = TP paziente /TP soggetto normale.

INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI Può capitare di dover prendere altre medicine oltre agli anticoagulanti orali. Si deve tener presente che queste possono modificare la risposta ai farmaci anticoagulanti, a volte con un aumento, a volte con una diminuzione dell’INR. Perciò è necessario ridurre allo stretto necessario l’uso di altri farmaci, cercando di utilizzare quelli noti come sicuri. E’ importante tuttavia sapere che in caso di necessità qualunque farmaco può essere usato, con l’attenzione a effettuare controlli più frequenti dell’INR qualora si sappia che questo farmaco può interferire con gli anticoagulanti orali o, come accade molto spesso, quando non si è certi degli effetti che può determinare. Consigliamo di attenersi ai consigli riportati sul libretto della terapia che prevedono: • Come antipiretico: PARACETAMOLO • Come antidolorifico: IBUPROFENE • Come antibiotico: AMOXICILLINA Si deve inoltre avere cura di evitare l’iniezione di farmaci per via intramuscolare, perché si possono creare ematomi profondi nel muscolo, molto fastidiosi. Una nota a parte riguarda le vaccinazioni, che possono essere eseguite regolarmente, avendo cura di fare l’iniezione sottocute. In particolare non ci sono rischi nell’effettuare la vaccinazione antinfluenzale.

La gestione del paziente in terapia con anticoagulanti orali (TAO) o antiaggreganti orali (TAA) che deve essere sottoposto ad intervento odontoiatrico è un momento molto delicato che può portare anche a gravi conseguenze per il paziente e per l’odontoiatra, nel momento in cui non vengano applicati idonei protocolli per il controllo dell’emostasi, ma anche del rischio trombo-embolico. La terapia con anticoagulanti o antiaggreganti orali, pur essendo finalizzata al controllo del rischio trombo-embolico, prevede indicazioni differenti, differente rischio emorragico e trombo-embolico e quindi una differente gestione del paziente nel pre e post intervento. La terapia con farmaci anticoagulanti orali è rivolta al paziente con patologie venose o cardiache (portatori di valvole, cardiopatie in fase di scompenso o in fibrillazione atriale) a rischio di trombo-embolie acute arteriose (ictus ecc.) o venose (embolia polmonare ecc.) .

L’anticoagulante ideale, considerando la necessità di doverlo somministrare tutta la vita, dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche: azione diretta sul bersaglio (specifico fattore della coagulazione), risposta prevedibile con un dosaggio fisso e costante, nessuna necessità di un monitoraggio laboratoristico, assenza di interazioni con altri farmaci. Un’azione rapida, sia per quanto riguarda l’inizio della terapia sia per quanto riguarda la sospensione, sarebbe benvenuta in occasione di interventi chirurgici in cui si rende necessaria la modificazione della TAO per il controllo ottimale del sanguinamento. In Italia, il farmaco da sempre utilizzato è il Warfarin (Coumadin), ma è molto probabile che nuovi farmaci, già in commercio, lo sostituiscano nel prossimo futuro . Infatti, il Warfarin non possiede nessuna della caratteristiche proprie dell’anticoagulante ideale. L’azione farmacologica si esplica in via indiretta, attraverso un’interferenza a livello epatico con la vitamina K, con la conseguenza che l’effetto anticoagulante non è mai immediato e presenta un tempo di latenza che dipende dalla emivita dei fattori della coagulazione presenti nel sangue e quindi ancora attivi (emivita che può arrivare fino a 60 ore per alcuni fattori) oltre che da fenomeni individuali legati all’assorbimento e all’eliminazione del farmaco, dalla condizione epatica e dall’uso concomitante di altre sostanze in grado di contrastare o incrementare l’azione di tali farmaci

. Ne consegue che il dosaggio farmacologico per raggiungere il livello coagulativo ideale varia da soggetto a soggetto e, per ogni soggetto, da giorno a giorno. Da ultimo, considerato l’elevato legame alle proteine plasmatiche, l’assunzione di farmaci con altrettanta affinità alle proteine (per esempio cefalosporine, FANS e tantissimi altri farmaci) può causare un aumento della concentrazione libera della sostanza attiva con il conseguente incremento dell’attività anticoagulante . Ne risulta che il protocollo terapeutico per raggiungere il “livello” desiderato sia estremamente complesso, essendo a volte richiesti molti mesi di tentativi prima di arrivare al dosaggio giornaliero individuale per ottenere un idoneo valore di INR. Considerazioni odontoiatriche È indubbio che il paziente in TAO, sottoposto a intervento odontoiatrico cruento, produca un sanguinamento superiore rispetto al normale e come vedremo superiore anche rispetto al paziente in TAA. Negli anni passati era prassi comune modificare sempre la TAO nei giorni precedenti l’intervento odontoiatrico, al fine di portare la capacità di coagulazione del sangue a un livello tale da ridurre sì il rischio emorragico, ma non tale da fare correre al paziente un eccessivo rischio tromboembolico. A tale scopo il ”livello coagulativo” viene generalmente portato a un valore intermedio che consenta una discreta anche se ritardata coagulazione del sangue, a scapito di un aumento contenuto del rischio tromboembolico. Solo in presenza di valori ritenuti idonei (INR 1.5-2.5), si acconsente all’intervento odontoiatrico da eseguirsi necessariamente il giorno stesso del raggiungimento e della presa in visione di tali valori. I valori di coagulazione verranno poi riportati ai primitivi livelli pre-operatori nei giorni successivi all’intervento, alla cessazione cioè del rischio emorragico.

Tale procedura comporta un grande dispendio di tempo e di energie da parte del paziente, del personale del Centro Ematologico che segue il paziente, ma anche da parte dell’odontoiatra che si trova costretto a richiedere al Centro Ematologico la modificazione della TAO e a operare necessariamente nel giorno in cui tale modificazione ha portato a valori ritenuti idonei. Inoltre, la modificazione della TAO aumenta il rischio di fenomeni trombo-embolici, rischio che è massimo il giorno dell’estrazione, quando il valore di INR è ai livelli più bassi, ma che è presente anche nei giorni immediatamente prima e dopo l’intervento, facendo sì che il paziente rimanga con valori di INR diversi da quelli ottimali per più giorni (generalmente 6-7 giorni), ed è questo il periodo in cui il paziente è a rischio di fenomeni trombo embolici (Figura 1). Per ovviare a tale problematica, trova oggi indicazione l’utilizzo di farmaci anti-fibrinolitici ad uso locale. È da tempo dimostrata l’efficacia di tali farmaci nel ridurre l’entità del sanguinamento nel post-intervento e l’applicazione di una fiala di Acido tranexamico (Ugurol, Tranex) mediante sciacquo sulla sede dell’intervento chirurgico, ripetuta 4-6 volte al giorno per 2-5 giorni, risulta paragonabile alla modificazione della TAO nel ridurre l’incidenza di sanguinamento nel postintervento, con il vantaggio di non esporre il paziente al rischio di fenomeni tromboembolici secondari alla modificazione della TAO . Tuttavia il limite di tale procedura applicata alla routine, è la presenza di abbondante emorragia durante l’intervento che comporta una maggiore difficoltà a portare a termine l’intervento stesso e quindi a una maggiore durata dell’intervento. Tale situazione è un fattore limitante in caso di interventi da eseguirsi su pazienti a rischio, con un compenso cardiocircolatorio labile, nei quali il prolungarsi di un intervento determinerebbe stress aggiuntivo e quindi possibilità di emergenze mediche anche gravi. In aggiunta, l’esecuzione di interventi complessi o anche l’estrazione di residui radicolari o di frammenti di radici fratturate durante il corso dell’estrazione risulterebbe a volte proibitiva ed impossibile. Per questi motivi, la modificazione della TAO, con tutto lo sconforto che ne deriva, deve trovare ancora oggi una indicazione assoluta in situazioni cliniche specifiche. L’odontoiatra cioè deve assumersi la responsabilità di richiedere la modificazione della TAO, oppure di procedere all’intervento senza alcuna modifica della TAO, tenendo ben presente che da tale decisione graverà la sua responsabilità in caso di fenomeni trombo-embolici nel periodo pre o post-intervento.



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