Obesità, anoressia e disturbi alimentari legati alla depressione


Le persone obese o con anoressia nervosa hanno ridotti livelli di allopregnanolone, detto anche ‘ormone del buonumore’, e per questo sono più a rischio ansia e depressione.

Anoressia e obesità legate a doppio filo ad ansia e depressione. Uno studio americano condotto da Karen Miller dell’Harvard Medical School e dall’italiano Graziano Pinna dell’Università dell’Illinois, insieme a colleghi del Massachusetts General Hospital e della Boston University School of Medicine ha messo in luce il legame tra i disordini alimentari, l’ansia e la depressione.

Un legame che nasce dai bassi livelli di una molecola: l’allopregnanolone, detto ‘allo’, un metabolita dell’ormone femminile progesterone – ‘chiave’ per la fecondazione – i cui livelli sono risultati ridotti sia nelle donne con anoressia nervosa che nelle obese.

Lo studio, pubblicato su ‘Neurpsychopharmacology’, mostra anche che i livelli ridotti di ‘allo’ sono correlati con la severità dei sintomi di ansia e depressione. “Stiamo iniziando a vedere sempre più prove del fatto che bassi livelli di ‘allo’ sono legati strettamente a depressione, ansia, stress post-traumatico e altri disturbi dell’umore – spiega Pinna – Vedere donne con anoressia nervosa e obesità che presentano bassi livelli di ‘allo’ aggiunge dati al quadro sul suo ruolo, sottostimato nei disordini dell’umore”.

La ricerca è stata condotta su 12 donne con anoressia nervosa, 12 dal peso normale e 12 obese, nessuna delle quali aveva ricevuto diagnosi di depressione o ansia.Ogni donna ha completato questionari e prelievi del sangue. I risultati mostrano come nelle donne affette da anoressia nervosa i livelli di allo fossero del 50% inferiori a quelli delle donne normopeso, mentre per le obese erano inferiori del 60%. Il tutto mentre i livelli di progesterone erano uguali: dunque, a non funzionare sembra essere il processo che trasforma il progesterone. Infine, nelle donne con deficit di allo sono state rilevate forme di ansia e depressione. Secondo i ricercatori lo studio apre la strada a farmaci mirati, ma occorrono ulteriori ricerche per mettere in luce appieno il meccanismo alterato e capire come riequilibrare i livelli di allo.

I rischi dell’obesità.

Le patologie connesse all’obesità sono numerose: apnea notturna, asma, patologie cardiocircolatorie che possono portare all’infarto, cancro, patologie epatiche, sterilità, diabete, artrite, ipertensione. In Italia l’80% dei casi i diabete, il 55% dei casi di ipertensione e il 35% dei casi di cardiopatia ischemica e tumori sono da ricondurre a obesità e sovrappeso. Inoltre, secondo i dati della Società italiana di chirurgia dell’obesità ogni anno nel nostro Paese 57mila persone muoiono per patologie collegate all’eccesso di peso. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, tra le più grandi sfide per la salute pubblica del XXI secolo c’è proprio l’obesità. Per questo Herman Toplak, presidente dell’Easo, dichiara: “È fondamentale rendersi parte attiva nel sensibilizzare la popolazione sull’importanza della prevenzione e dell’adozione di stili di vita sani, così come ci suggerisce il motto dell’Eod17: combattiamo l’obesità insieme”.

Secondo l’European association for the study of obesity, per valutare realmente se si è obesi o in semplice sovrappeso è sufficiente considerare alcuni dati. In primo luogo, c’è l’indice di massa corporea, che si ottiene dividendo il peso espresso in kg per il quadrato dell’altezza, espressa in metri. Se il Bmi (abbreviazione di Body mass index) supera il valore 25, si è in sovrappeso. Se supera 30, si è obesi. Inoltre, un altro elemento determinante a stabilire la condizione di obesità o sovrappeso è la misurazione del girovita. Nell’uomo non deve superare i 102 cm, nella donna gli 88 cm.

CHE COS’È L’OBESITÀ?

L’obesità è una malattia che comincia quasi sempre a causa di uno squilibrio tra introito calorico e spesa energetica, con conseguente accumulo dell’eccesso di calorie in forma di trigliceridi nelle cellule adipose e anche nelle cellule di altri tessuti (fegato, muscolo scheletrico, ecc). Si tratta di una patologia eterogenea e multifattoriale al cui sviluppo concorrono fattori ambientali, genetici (geni che si sono evoluti in ere di scarsità di cibo), comportamentali e psicologici.
La comunità scientifica riconosce l’obesità come malattia poiché sono presenti tre aspetti:
danno sofferenza H difficoltà nelle
organico psicologica relazioni sociali
e ne individua l’eziologia multifattoriale data dall’interazione di:
fattori generici
fattori ambientali e culturali
fattori
fattori
comportamentali
psicologici

COME SI MISURA?

Il grado di adiposità di un individuo non è facilmente misurabile, tuttavia esistono alcune proxy basate su caratteristiche antropometriche che si possono facilmente misurare. In particolare, l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI), misurato come rapporto tra peso (espresso in kg) e altezza (espressa in m2), è l’indicatore più utilizzato per gli studi di tipo epidemiologico.
Il National Institute of Health (NIH) ha iniziato a definire la condizione di obesità in termini di BMI negli anni Ottanta e nel 1998 si è stabilito che un valore del BMI superiore a 25 kg/m2 corrisponde alla soglia del sovrappeso e che un valore maggiore o uguale a 30 kg/m2 viene invece attribuito all’obesità.
Analizzando in maniera più approfondita il BMI si scopre che in realtà tale valore rappresenta indirettamente il rischio di mortalità di ogni singola persona: al superamento di una determinata soglia del BMI, aumenta la probabilità di morte. Con un BMI che ricade nella fascia di obesità le probabilità aumentano esponenzialmente.
Anche la circonferenza della vita è un parametro che descrive il rischio di mortalità e di morbilità. Un girovita uguale o superiore a 94 cm negli uomini e a 80 cm nelle donne indica il punto di flesso in cui il rischio comincia ad aumentare. Per un girovita superiore a 102 cm nell’uomo e a 88 cm nella donna, il rischio è molto elevato e quindi non compatibile con uno stato di salute.
Si è adottata questa misurazione perché il BMI non tiene conto della distribuzione della massa e della localizzazione del grasso. Dal momento che ciò che è pericoloso nel generare quella catena di eventi pro-infiammatori è il grasso addominale, la misura della circonferenza vita è un miglior indicatore del livello dell’obesità. Quindi il valore della circonferenza del girovita è in grado di predire con maggior efficacia il rischio di morbilità e mortalità. Alla luce dell’oggettiva utilità del dato, la circonferenza vita deve essere inserita tra i parametri che ogni medico di medicina generale dovrebbe valutare nei suoi pazienti.

I NUMERI

A livello globale sono circa 1,5 miliardi le persone adulte sovrappeso; 200 milioni di uomini e circa 300 milioni di donne sono obesi  (OMS). Si tratta di valori raddoppiati rispetto al 1980 e le proiezioni stimano che entro il 2020 circa 2,5 miliardi di adulti saranno sovrappeso e 700 milioni obesi. Non solo: le proiezioni dell’OMS per il 2030 indicano un quasi raddoppio della prevalenza di obesità che, sommata al sovrappeso, costituirà circa il 70% della popolazione.
dati italiani sono allarmanti: 57 mila morti all’anno percause attribuibili all’obesità, mille a settimana, 150 al giorno, uno ogni 10 minuti. Un’epidemia sommersa perché molto spesso le cartelle cliniche relative ai decessi non riportano la causa “obesità’!
Prima del XX secolo l’eccesso di peso era una condizione rara. Nel 1997 l’OMS ha riconosciuto ufficialmente l’obesità come un’epidemia globale ha sottolineato che con il passare del tempo l’obesità potrebbe addirittura sostituire i più tradizionali problemi di salute pubblica come la denutrizione e le malattie infettive.

OBESITÀ INFANTILE

Particolarmente preoccupante è la diffusione dell’obesità in età evolutiva.
Nel mondo un bambino in età scolare su dieci è obeso o sovrappeso. Nonostante nel nostro Paese si registri un timido calo, l’Italia resta ai primi posti in Europa per sovrappeso e obesità infantile. In particolare i dati forniti dal Ministero della Salute, riferiti al 2014, indicano che i bambini in sovrappeso sono il 21%, i bambini obesi sono il 10% e che le prevalenze più alte si registrano nelle Regioni del sud e del centro. Altro dato da sottolineare è che un bambino obeso ha il 75% di probabilità di esserlo anche in età adulta.
Il problema dell’obesità infantile spesso nasce anche dall’errata visione da parte dei genitori che non sempre hanno una percezione appropriata dello stato ponderale del proprio figlio: dai dati della ricerca del 2014, come nel passato, emerge che tra le madri di bambini in sovrappeso o obesi, il 38% non ritiene che il proprio figlio sia in eccesso ponderale e solo il 29% pensa che la quantità di cibo da lui assunta sia eccessiva. Inoltre, solo il 41% delle madri di bambini sedentari ritiene che il proprio figlio svolga poca attività motoria.

LE CAUSE DELL’OBESITÀ

L’obesità è una malattia multifattoriale. Sicuramente la causa principale è l’iperalimentazione: l’assunzione cronica e prolungata di calorie in misura superiore rispetto a quelle consumate è alla base dello sviluppo della malattia. Ecco perché anche lo stile di vita sedentario gioca un ruolo fondamentale: alcuni studi hanno mostrato che almeno il 60% della popolazione mondiale compie attività motorie insufficienti rispetto ai valori necessari per il mantenimento di uno stato di “buona salute”. Ecco spiegato il disequilibrio tra calorie assunte e consumate .
Alla base di un eccessivo introito calorico spesso si evidenzia un rapporto difficoltoso con il cibo e il corpo, segnale di disagi psicologici quali la depressione, l’ansia o la faticosa gestione delle emozioni come la noia, l’insoddisfazione e la carenza di affetti.
Attenzione però a non pensare che l’obesità sia solo il frutto di scorrette abitudini negli stili di vita. Come per molte altre condizioni mediche l’obesità è il risultato di un’interazione tra fattori ambientali e genetici. Negli ultimi anni gli esperti hanno cominciato a parlare di ambiente obesogeno: il luogo in cui si vive infatti può condizionare fortemente lo sviluppo della malattia. Scarsa attività fisica negli ambienti urbani, spazi giochi limitati e aumento nei bambini del tempo medio passato davanti alla televisione o al computer sono solo alcuni dei fattori. Diverse mutazioni genetiche sono responsabili dell’alterato controllo sia dell’appetito sia del metabolismo, e per questo predispongono allo sviluppo della patologia.
Sebbene la predisposizione genetica, da sola, non sia una causa in grado di spiegare il sovrappeso e l’obesità, essa può rappresentare un elemento di maggiore sensibilità a situazioni di sbilanciamento energetico.
Accanto a queste cause, esistono forme patologiche di iperalimentazione che possono essere favorite da stress o da disturbi dell’emotività e in alcuni casi sono presenti dei veri e propri disturbi del comportamento alimentare quali la sindrome da alimentazione notturna e alcune forme di consumo compulsivo di cibo quale il Binge Eating Disorder (disturbo da alimentazione incontrollata). Inoltre alcuni farmaci possono contribuire allo sviluppo di obesità aumentando la fame e riducendo il metabolismo energetico. Tra le classi farmacologiche più frequentemente coinvolte vi sono gli antidepressivi, gli anti-psicotici e i corticosteroidi.

RELAZIONE TRA OBESITÀ E MALATTIE CRONICHE

I dati lasciano poco spazio alle interpretazioni: più aumenta l’indice di massa corporea e/o la circonferenza vita e maggiore è la probabilità di morte. In particolare diversi studi hanno dimostrato che il rischio di morire aumenta quando viene superata la soglia dei 25 kg/m2.
Mediamente una persona obesa vive almeno sei anni di meno rispetto a una sana (5) e trascorre quasi dodici anni di vita in condizioni di salute precaria. La situazione peggiora quando il grado di obesità è ancora più elevato. In questi casi l’aspettativa di vita media è inferiore di quasi 9 anni e quella in salute di oltre 18. A questi dati se ne aggiunge un altro altrettanto importante: prima si diventa obesi e maggiori sono le probabilità di morte in età relativamente giovane.
A livello mondiale, l’OMS stima che circa il 58% del diabete mellito, il 21% delle malattie coronariche e quote comprese tra l’8 e il 42% di certi tipi di cancro sono attribuibili all’obesità. In particolare, per quanto riguarda il cancro, per ogni 5 punti in più di BMI il rischio di tumore esofageo negli uomini aumenta del 52% e quello del colon del 24%, mentre nelle donne il rischio di tumore endometria- le e alla colecisti aumenta del 59% e quello del tumore al seno, nella post-menopausa, del 12%.
A queste vanno aggiunte le patologie polmonari, cataratta, pancreatiti, malattie del fegato, patologie renali, insufficienza venosa, osteoartrosi, infertilità, disfunzione erettile, ipertrofìa prostatica, asma e apnee notturne. Per queste ragioni l’obesità contribuisce in modo molto significativo allo sviluppo delle malattie croniche non trasmissibili.

Secondo la Commissione Europea per l’Obesità, infine, vi sarebbero da calcolare altri costi, altrettanto notevoli ma intangibili o difficilmente quantizzabili: minor rendimento scolastico, discriminazione sociale e lavorativa, problemi psico-sociali, diversa abilità e scarsa o pessima qualità di vita, ecc.
I costi socio-sanitari sono, come già detto, peso-correlati, proporzionali, quindi, all’incremento del B.M.I. A questo proposito è utile ricordare lo studio estremamente interessante condotto nel Quebec, nel quale sono stati confrontati i costi di due gruppi di pazienti obesi. Il primo era costituito da 5.746 soggetti trattati con dieta, il secondo da 1.035 soggetti sottoposti ad interventi bariatri- ci. Lo studio ha dimostrato che i maggiori costi sanitari iniziali comportati dall’intervento chirurgico in sé vengono, in seguito, ampiamente compensati dalla riduzione delle spese per il trattamento delle patologie obesità-correlate. L’analisi condotta in questa ricerca ha fatto rilevare che già a tre anni e mezzo dall’intervento si ottiene la compensazione della spesa. Successivamente, è stato costantemente osservato nel gruppo dei pazienti trattati chirurgicamente un rilevante risparmio sulla spesa sanitaria.
In Italia non sono ancora stati pubblicati studi epidemiologici precisi inerenti l’impatto della chirurgia bariatrica sui costi sanitari dell’obesità, ma è realisticamente e facilmente ipotizzabile un notevolissimo risparmio.
In un recentissimo studio di Lattuada, in corso di pubblicazione, è stata fatta una simulazione (per un periodo di 5 anni) del rapporto costi-benefici della chirurgia bariatrica nella realtà della Regione Lombardia ed in particolare della Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena.
II lavoro ha la finalità di valutare il risparmio ottenibile sulla spesa sanitaria mediante il trattamento chirurgico dell’obesità grave con l’intervento di bendaggio gastrico regolabile laparosco- pico.
Su un numero di abitanti di 7.000.000, pari agli adulti presenti nella Regione Lombardia, la prevalenza dell’obesità grave è stata stimata pari al 2,5% (175.000 pazienti). Tra i pazienti candidabili alla terapia chirurgica, è stato ritenuto che, secondo le indicazioni ed i comportamenti correnti, 42.000 pazienti sarebbero stati trattati con bendaggio gastrico regolabile laparoscopico.
Il costo dell’intervento chirurgico è stato calcolato tenendo presente la degenza ospedaliera, l’occupazione oraria ed i presidi di sala operatoria, il bendaggio gastrico regolabile, le visite di follow- up normalmente previste (chirurgo, dietista e psicologo) ed anche il costo di eventuali reinterventi, presuntivamente stimati dai dati pubblicati disponibili. Lo studio dimostra che in Lombardia il costo dell’intervento chirurgico di bendaggio gastrico regolabile laparo- scopico e del follow-up quinquennale è mediamente pari a 5.553 €. La spesa sanitaria del trattamento di questi 42.000 pazienti è stata, quindi, calcolata pari a 233.226.000 €.
Parallelamente sono state prese in considerazione le seguenti comorbilità: diabete, ipertensione, coronaropatie, dislipidemie, pneumopatie ed artropatie. Per ognuna di queste patologie si è quantificato il costo annuale, sulla base dei dati pubblicati e disponibili, comprensivi della terapia farmacologica, delle visite di controllo e di eventuali altri trattamenti (riabilitazione, ossigenotera- pia, ecc.). È stata calcolata l’incidenza di queste comorbilità nella popolazione obesa sulla base delle valutazioni epidemiologiche disponibili in Letteratura.
Dai dati pubblicati disponibili relativi al bendaggio gastrico regolabile laparoscopico si sono ricavate le percentuali di pazienti guariti, migliorati o invariati per ognuna delle suddette patologie.

Dopo l’intervento di bendaggio gastrico regolabile laparoscopico sono stati valutati, nei soggetti operati, i risparmi ottenuti dalla riduzione della spesa altrimenti normalmente erogata per le suddette patologie: 49.770.000 € per il diabete di tipo 2; 129.402.000 € per l’ipertensione; 15.750.000 € per le coronaropatie; 14.905.800 € per le dislipidemie; 119.616.00 € per le artropatie e 65.1000.000 € per i disturbi respiratori.
A fronte, quindi, di una spesa di 233.226.000 € per il trattamento chirurgico si riscontra un risparmio di spesa sanitaria pari a 329.443.800 €. Questa valutazione si basa su dati relativi ai costi vivi di gestione ospedaliera ed ambulatoriale di una realtà regionale specifica, ma crediamo possa essere estesa, con buona approssimazione, a tutti i Centri interdisciplinari di chirurgia bariatrica operanti in Italia.
La conclusione inequivocabile ed indiscutibile di questo studio è che, su un periodo di 5 anni, l’intervento chirurgico di applicazione del bendaggio gastrico regolabile laparoscopico consente al Servizio Sanitario Nazionale di risparmiare sui costi.
Questi studi sono molto importanti perché dimostrano che la chirurgia bariatrica non è solo in grado di determinare un miglioramento della qualità e della quantità di vita dei soggetti obesi, ma che consente anche una notevole riduzione della spesa socio-sanitaria, altrimenti di assoluta rilevanza.
Gli obesi ed i grandi obesi sono in costante e progressivo aumento in Italia e gli interventi di chirurgia bariatrica, di conseguenza, aumentano numericamente in modo significativo ogni anno.
C’è il rischio, molto concreto, che la chirurgia bariatrica venga vista dalle varie Istituzioni sanitarie come un aggravio di spesa e non, invece, come un trattamento che consente di risparmiare molte risorse sanitarie e di ridurre anche elevati costi sociali, diretti o indiretti, più o meno facilmente individuabili e quantificabili.
Negli ultimi anni vi sono state, infatti, una serie di manovre tecniche dei vari Assessorati regionali mirate a ridurre il peso dei DRG relativi alla chirurgia bariatrica. L’esempio più eclatante è stata la obbligatorietà del ricorso del DRG 288, economicamente meno remunerativo rispetto al 292. La cosa paradossale, inoltre, è che il DRG 288 non prevede complicanze o comorbilità associate. Ciò comporta delle distorsioni nel sistema retributivo non più tollerabili né sostenibili dalla gran parte delle Strutture sanitarie che si occupano di chirurgia bariatrica. Questa è da intendersi come una chirurgia laparoscopica avanzata e ad elevata specializzazione. Richiede, pertanto, delle tecnologie all’avanguardia e l’impiego di presidi e/o protesi di costo adeguato. L’attuale sistema dei DRG è, nella massima parte dei casi, non solo non remunerativo ma, spesso, non riesce nemmeno a coprire le spese vive dell’intervento e del ricovero. Un’ulteriore assurda ed inspiegabile discrepanza è data dal fatto che tutti gli interventi, dal più semplice al più complesso (diversa durata dell’intervento e diversa occupazione della sala operatoria; ricovero o meno in terapia intensiva o rianimazione; impiego o meno di protesi; impiego variabile di trocar e suturatrici meccaniche; impiego variabile di presidi vari; ecc.), sono pagati dal Servizio Sanitario Nazionale nella stessa misura. A valle di tutto ciò, infine, vi è una variazione, a volte anche più del doppio, tra i vari rimborsi regionali, con il risultato di rendere questa chirurgia sempre più impraticabile ai richiesti standard di sicurezza, necessariamente costosi, in alcune Regioni e con un incremento della migrazione sanitaria, in questo caso specifico del tutto ingiustificata vista l’attuale distribuzione sul territorio nazionale dei Centri interdisciplinari di chirurgia dell’obesità grave e della superobesità.

La S.I.C.OB. ritiene, pertanto, di dover richiedere con forza alle varie Istituzioni sanitarie l’adozione di una remunerazione specifica per ogni intervento, diversificata sulla base dei costi diretti ed indiretti, estremamente variabili e facilmente documentabili. Ciò, finora, è stato fatto nella sola Regione Toscana, nella quale il sistema retributivo dei DRG è stato, appunto, rivisto ed adeguatamente aggiornato e diversificato. La S.I.C.OB. auspica fortemente che tale comportamento sia diffuso a livello nazionale, con la raccomandazione di un sistema retributivo pressocchè uniforme su tutto il territorio nazionale. Nelle more dell’adeguatamento e della diversificazione del sistema retributivo dei DRG per ogni singolo intervento, la S.I.C.OB. ritiene, in via assolutamente subordinata, di dover sostenere la richiesta della possibilità di rimborso a parte del materiale protesico e monouso impiegati.

La riduzione della mortalità a lungo termine indotta dalla chirurgia bariatrica
È una nozione comunemente condivisa che l’aspettativa di vita nella popolazione severamente obesa sia ridotta di 9 anni nelle donne e di 12 anni negli uomini.
La mortalità correlabile all’eccesso di peso rappresenta un serio problema di salute pubblica in Europa, dove circa il 7,7% di tutte le cause di morte sono correlabili all’eccesso di peso: ogni anno almeno un decesso su 13 nell’Unione Europea è ritenuto correlato all’eccesso di peso.
Per quanto concerne l’impatto dell’obesità grave sulla spettanza di vita, si può affermare che l’obesità severa è associata ad un rischio di mortalità a breve termine (5-10 anni) che è almeno dop22 pio rispetto alla popolazione normopeso, in entrambi i sessi. L’aumento del rischio di morte può essere anche maggiore nei soggetti più giovani, anche se questi, ovviamente, presentano, in valore assoluto, tassi di mortalità più bassi.
Per quanto concerne, invece, l’impatto della chirurgia bariatri- ca sulla spettanza di vita, è ormai incontestabilmente provato che la terapia chirurgica è in grado di produrre una significativa riduzione del peso corporeo nella maggioranza dei pazienti trattati e che questo duraturo calo ponderale si accompagna ad un miglioramento di tutte le patologie associate all’obesità.
Ottenere, però, prove scientificamente inconfutabili che questi risultati clinici si traducano in una effettiva riduzione del rischio di morte ed in un reale aumento della spettanza di vita del paziente con obesità grave presenta notevoli problemi tecnici e logistici. Dal punto di visto metodologico, un trial randomizzato controllato prospettico che compari il tasso di mortalità in pazienti con obesità severa sottoposti a terapia chirurgica ed in pazienti comparabili trattati con i migliori schemi disponibili di terapia medica sarebbe lo strumento ideale per raggiungere un risultato di evidenza incontestabile. L’esecuzione di un tale studio, però, richiederebbe l’arruolamento di un altissimo numero di pazienti seguiti per molti anni e la procedura di randomizzazione potrebbe sollevare qualche perplessità dal punto di vista etico, dati i noti effetti benèfici della terapia chirurgica sul peso corporeo e sulle comorbilità.
Lo studio che più si avvicina a questo modello teorico è lo Swe- dish Obese Subjects (SOS) Study, nel quale la mortalità di un vasto gruppo di pazienti trattati con vari tipi di intervento chirurgico è stata prospetticamente comparata alla mortalità di un gruppo di pazienti di pari obesità e di caratteristiche cliniche molto simili che avevano scelto di non sottoporsi alla procedura chirurgica. Il rischio relativo di mortalità è risultato significativamente più basso nel gruppo chirurgico (0,76; 95% CI: 0,59-0,99; P=0.04), con una riduzione del 24,6% della mortalità totale a 10 anni.
Altri studi di tipo retrospettivo hanno cercato di indagare, in questi ultimi anni, il problema della mortalità. Nel primo di questi studi, il tasso di mortalità nel gruppo chirurgico, comprensivo della mortalità operatoria (0,4%), è stato dello 0,68% (7 decessi), mentre nel gruppo di controllo è stato registrato un tasso di mortalità del 6,17% (354 decessi). Questi dati si traducevano in una riduzione dell’89% del rischio relativo di morte nel gruppo chirurgico (0,11; 95% CI: 0,04-0,27).
Un più recente studio retrospettivo ha ulteriormente indagato la mortalità a lungo termine in pazienti con obesità severa sottoposti a chirurgia bariatrica paragonata a quella di soggetti parificati per sesso, età e B.M.I. In questo studio sono stati osservati 321 decessi nel gruppo di controllo (4,1%) e 213 decessi nel gruppo chirurgico (2,7%), di cui 42 (0,5%) nel primo anno successivo all’intervento. Il rischio relativo di mortalità per tutte le cause è risultato significativamente più basso nel gruppo chirurgico (0,60; 95% CI: 0,45-0,67; P < 0.001), con una riduzione del 40% della mortalità totale a 7 anni. Risultavano significativamente ridotte le morti dovute a diabete, malattia coronarica e cancro, mentre l’unico gruppo di cause di morte che dimostravano un incremento nel gruppo chirurgico erano rappresentate dalle morti accidentali, compreso il suicidio.
Busetto, nel 2007, ha comparato la mortalità totale in 821 pazienti con B.M.I. >40 Kg/m2 operati presso la stessa istituzione con la mortalità in 821 pazienti parificati per sesso, età e B.M.I. osservati in 6 centri italiani di alta specializzazione per il trattamento medico dell’obesità. In questo studio, quindi, il B.M.I. dei pazienti di controllo era stato realmente misurato, entrambe le coorti erano costituite da pazienti con obesità grave ed i Centri di trattamento, medici e chirurgici, erano di alta specializzazione e ad elevati volumi di attività. Sono stati osservati 8 casi di morte (0,97%) nel gruppo chirurgico, con mortalità operatoria nulla, e 36 casi di morte nel gruppo di controllo (4,38%), con un rischio relativo di morte a 5 anni aggiustato per sesso, età e B.M.I. nel gruppo chirurgico di 0,36 (95% CI: 0,16-0,79), con una riduzione significativa del 60% nella mortalità totale.
Un analogo studio australiano, infine, ha dimostrato, nel gruppo dei pazienti trattati chirurgicamente, una riduzione significativa del 73% nella mortalità totale.

I risultati degli studi citati costituiscono una prova sufficiente ad affermare che la moderna chirurgia bariatrica è effettivamente in grado di ridurre l’eccesso di mortalità che caratterizza il paziente con obesità severa. Tale risultato è subordinato al mantenimento di una mortalità operatoria bassa, qual’è quella oggi registrata nei Centri di sufficiente expertise.
Un compito futuro della S.I.C.OB. potrà e dovrà essere quello di promuovere ulteriori studi multicentrici, con un più largo database di pazienti, per dare risposta ad alcuni interessanti quesiti, ancora non sufficientemente indagati: la riduzione della mortalità è presente in tutti i gruppi di pazienti o solo in alcuni di essi?; il vantaggio ottenibile in termini di riduzione della mortalità è uguale nei due sessi e/o in pazienti con diversi livelli preoperatori di B.M.I.?; esiste una relazione tra riduzione della mortalità ed età all’intervento?; quale è l’effetto della comorbilità iniziale sulla riduzione di mortalità?; esiste una relazione lineare tra entità del calo ponderale ottenuto e riduzione della mortalità o, viceversa, esiste un minimo di calo ponderale sufficiente a produrre un effetto sensibile sulla sopravvivenza?

Indicazioni alla chirurgia bariatrica
Le linee guida consigliate e adottate dalla S.I.C.OB. sono sovrapponibili a quelle internazionalmente codificate ed accettate. Per i pazienti di età compresa tra i 18 ed i 60 anni (il 97,5% dei pazienti del Registro S.I.C.OB.) le indicazioni, sono, quindi, le seguenti:
1. B.M.I. > 40 Kg/m2;
2. B.M.I. tra 35 e 40 Kg/m2 in presenza di comorbilità che, presumibilmente, possono migliorare o guarire a seguito della notevole e persistente perdita di peso ottenuta con l’intervento (malattie del metabolismo, patologie cardiorespiratorie, gravi malattie articolari, gravi problemi psicologici, ecc.).
Per essere candidati all’intervento i pazienti devono avere nella loro storia clinica un fallimento di un corretto trattamento medico (mancato o insufficiente calo ponderale; scarso o mancato mantenimento a lungo termine del calo di peso).
Il merito sostanziale ed incontrovertibile delle linee guida è stato ed è l’introduzione di un criterio di B.M.I. minimo (superiore a 40 Kg/m2 o tra 35 e 40 Kg/m2 in presenza di almeno una comor- bilità), al di sotto del quale la terapia chirurgica non dovrebbe, in linea di massima e salvo casi eccezionali, essere presa in considerazione.
La S.I.C.OB. ha accettato, però, il concetto avanzato dalla Commissione congiunta I.F.S.O.-E.A.S.O. in base al quale il B.M.I. di riferimento è quello iniziale, nel senso che un calo ponderale ottenuto con un trattamento preoperatorio non rappresenta una controindicazione alla chirurgia bariatrica prevista, anche se il B.M.I. raggiunto è inferiore a quelli canonici, e che la chirurgia bariatrica è altrettanto indicata nei pazienti che hanno avuto un sostanziale

calo ponderale in seguito al trattamento conservativo ma che abbiano iniziato a riprendere peso. In buona sostanza, il B.M.I. minimo per essere candidabile alla chirurgia bariatrica non è tanto quello riferito all’atto dell’intervento quanto il massimo raggiunto dal paziente nella sua storia clinica.
In sintonia con quanto già proposto dall’A.S.B.S., nel 2004, e dall’E.A.E.S., nel 2005, anche in Italia si va facendo strada la possibilità, solo, però, per casi selezionati e solo nell’ambito di trial controllati randomizzati, di prendere in considerazione la terapia chirurgica in pazienti con un B.M.I. compreso tra 30 e 35 Kg/m2 ma che abbiano comorbilità o alterate condizioni psico-fisiche che possano migliorare o guarire in virtù del calo ponderale indotto dalla terapia chirurgica.
La S.I.C.OB. è, infine, particolarmente attenta alla necessità che il paziente sia ben informato e motivato non solo sull’intervento ma anche sulla necessità di doversi sottoporre a periodici follow- up e di dover seguire scrupolosamente eventuali prescrizioni mediche, integrative o sostitutive, e dietetiche (a seconda dell’intervento effettuato).
Chirurgia bariatrica negli adolescenti e nei pazienti oltre i 60 anni
Anche in Italia le indicazioni alla terapia chirurgica al di sotto dei 18 o al di sopra dei 60 anni rappresentano una minoranza dei casi. Dai dati del Registro S.I.C.OB. si evince che lo 0,4% dei pazienti operati ha un’età inferiore ai 18 anni, l’1,8% ha un’età compresa tra i 60 ed i 65 anni e lo 0,3% ha un’età superiore ai 65 anni.

Ancora oggi, quindi, l’adolescente e l’anziano rappresentano delle indicazioni limite, riferibili a casi singoli, che, come tali, vanno attentamente e specificamente valutati, in relazione ad una quantificazione dei rischi prevedibili e dei benefici attesi il più possibile aderente alla realtà. È altamente raccomandabile, inoltre, che questi casi limite siano, comunque, trattati in Centri selezionati, ad elevati volumi di attività che possano garantire un effettivo approccio interdisciplinare in tutte le fasi del trattamento.
Per vari motivi l’opzione chirurgica coinvolgerà sempre più le cosiddette età estreme: incremento della incidenza della malattia; aumento della aspettativa di vita; maggiore sicurezza ed efficacia della chirurgia bariatrica, dovute all’accesso laparoscopico ed all’aumentata esperienza specifica dei team interdisciplinari.
Negli adolescenti potrebbe sembrare ragionevole un atteggiamento più prudente, adottando delle indicazioni più severe (B.M.I. > 40 Kg/m2 ed almeno una comorbilità grave; B.M.I. > 50 Kg/m2 ed almeno una comorbilità minore; B.M.I. inferiori a quelli suindicati solo in caso di comorbilità a rischio di vita ed in casi del tutto particolari). D’altra parte, però, questo atteggiamento di attesa potrebbe comportare maggiori morbilità e mortalità e minori effetti sulle comorbilità.
È ovvio, però, che l’adolescente candidato alla chirurgia bariatrica debba aver raggiunto un’adeguata maturazione (almeno il 95% della statura definitiva), che possa seguire il trattamento pre- e postoperatorio indicato dall’équipe interdisciplinare dedicata e che abbia un’adeguata capacità decisionale per recepire appieno i contenuti di un consenso informato e consapevole.
Nel caso specifico degli adolescenti bisognerebbe prendere in considerazione la lunghissima aspettativa di vita dopo la chirurgia (che potrebbe condizionare il tipo di intervento e l’impiego o meno

di device, eventualmente ed opportunamente modificati), l’incremento possibile dei reinterventi, le modalità e gli effetti delle terapie sostitutive ed integrative.
I pazienti affetti da sindrome di Prader-Willi, infine, rappresentano dei casi ulteriormente selezionati, in cui, a maggior ragione, il Centro di riferimento deve avere altissimi volumi di attività nonché tutte le competenze e le strutture necessarie. In questi pazienti sarebbero da evitare interventi che richiedono una buona com- pliance e la S.I.C.OB. ritiene di poter raccomandare come intervento di scelta la diversione biliopancreatica.
Per quanto concerne, invece, l’anziano, è indispensabile una più accurata valutazione del rapporto costi/benefici: le comorbilità associate sono più frequenti e più gravi; le complicanze operatorie gravi hanno una maggiore incidenza; il rischio di mortalità è plausibilmente incrementato; il calo ponderale atteso è di minore entità; gli effetti sulla quantità e qualità della vita residua sono variabili e non realmente quantificabili; vi è una minore compliance ai nuovi regimi dietetico-alimentari imposti da alcuni interventi.
È, comunque, osservabile anche nei pazienti anziani un miglioramento delle comorbilità sovrapponibile a quello riscontrato nella popolazione bariatrica generale. Nell’esperienza del Registro
S.I.C.OB., inoltre, l’età dei pazienti non si è dimostrato un fattore correlato alla mortalità registrata (a differenza del tipo di procedura, della chirurgia open, del prolungato tempo operatorio, della presenza di comorbilità e del basso volume di attività dei Centri). È da sottolineare, però, che nel Registro i casi trattati oltre i 60 anni sono in misura estremamente ridotta (2,1%), il che potrebbe comportare un bias in termini statistici. D’altra parte, se le comorbilità sono associate ad un incremento della mortalità è del tutto verosimile che queste siano più frequenti e più gravi nel gruppo di

pazienti ultrasessantenni. Nell’esperienza del GILB (Gruppo Italiano Lap Band), infatti, la mortalità registrata nei pazienti di età superiore a 60 anni (il 4,1% del campione osservato) è stata oltre tre volte superiore a quella riscontrata nei pazienti con età inferiore ai 60 anni (1,4% vs 0,4%). La mortalità è correlata anche, se non soprattutto, al volume di attività del Centro, il che non fa che confermare come in questi casi particolari sia ancora di più indispensabile fare riferimento a Centri di particolare e consolidata esperienza e con strutture e personale adeguati.
Nei soggetti anziani, infine, non deve essere dimenticato che il primo obiettivo della chirurgia è migliorare la qualità di vita, anche laddove l’intervento non aumenti, verosimilmente, l’aspettativa di questa.

Controindicazioni specifiche per la chirurgia bariatrica
Anche per quanto concerne le controindicazioni alla chirurgia bariatrica, le linee guida consigliate e adottate dalla S.I.C.OB. sono sovrapponibili a quelle internazionalmente codificate ed ac-cettate:
1. assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;
2. paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up;
3. disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo dedicato (a meno che non vi siano diverse, specifiche e documentate indicazioni da parte dei suddetti componenti del team);
4. alcolismo e tossicodipendenza;

5. malattie correlate a ridotta spettanza di vita;
6. pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale.
Valutazione preoperatoria
La valutazione preoperatoria dovrebbe essere affidata un team interdisciplinare composto da esperti dedicati (chirurgo bariatrico, medico internista, anestesista, psicologo o psichiatra, nutrizionista e/o dietista, ecc.). Tale valutazione, ovviamente, non deve essere necessariamente collegiale nel senso contestuale del termine, pur- chè, però, siano tenuti presenti tutti i pareri espressi dai vari componenti il team interdisciplinare.
I pazienti candidati alla chirurgia bariatrica dovrebbero essere sottoposti ad uno studio preoperatorio di routine come per ogni altro intervento di chirurgia addominale maggiore e ad una serie di eventuali altre specifiche valutazioni (cardiologica, pneumologica, endocrino-metabolica, gastroenterologica, psicologica, nutrizionale e chirurgica) per la valutazione dello stato di salute generale e nutrizionale nonché delle comorbilità, al fine di ridurre al minimo i rischi correlati all’intervento e di evidenziare eventuali controindicazioni generali alla chirurgia o specifiche per un determinato tipo di intervento.
Sono, infine, necessari dei colloqui tesi a spiegare i cambiamenti delle abitudini alimentari che saranno indispensabili dopo l’intervento, a valutare le motivazioni del paziente e la sua disponibilità ad aderire al programma di follow-up, a garantirsi che il paziente sia stato informato correttamente sui benefici, le conseguenze ed i rischi della scelta chirurgica e della necessità di un follow-up a lungo termine, che sia al corrente dei risultati potenziali della chirurgia e che possa, quindi, fornire un consenso realmente consapevole ed informato.

Anoressia nervosa (AN) Il termine anoressia deriva dal greco e indica letteralmente “mancanza di appetito”. Questo termine è abbastanza improprio poiché in realtà le persone affette da AN non smettono mai di avere fame, ma hanno così tanta paura del cibo che tentano di ingannare lo stimolo della fame (bevendo, ad esempio, notevoli quantità di acqua o mangiando grandi quantità di verdure o fibre) oppure lo negano (rifiutando di alimentarsi o dichiarandosi sazi dopo minuscoli bocconi).

L’AN è una patologia che ha come nucleo caratteristico un’estrema paura di aumentare di peso, una profonda sensazione di essere sovrappeso o francamente grassi (pur essendo spesso già molto magri o normopeso) e il continuo timore di perdere il controllo sul proprio peso, sul cibo e sul corpo. Per questi motivi, i soggetti affetti cercano di ridurre il più possibile l’assunzione del cibo, eliminano alcuni cibi considerati pericolosi per la linea e cercando in ogni modo di perdere peso (anche a costo di mentire sull’assunzione di cibo e sostenere enormi liti con i familiari). 26 I soggetti anoressici solitamente: A) rifiutano di mantenere il peso corporeo al di sopra o al pari del peso minimo normale per l’età e per la statura (il loro peso rimane al di sotto dell’85% di quello previsto come appropriato) B) provano un’intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, anche quando sono francamente sottopeso C) vivono il peso o la forma del corpo in modo alterato; il peso e la forma del corpo hanno eccessiva influenza sui livelli di autostima. Rifiutano inoltre di ammettere la gravità del loro sottopeso tendendo a minimizzare D) vanno incontro a amenorrea (assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi) nelle femmine, impotenza nei maschi Si possono riconoscere due forme di anoressia, caratterizzate dalla presenza o meno di comportamenti estremi per controllare il peso e le calorie: A) Anoressia con abbuffate e/o condotte di eliminazione, in cui ci sono frequenti perdite di controllo nell’alimentazione, abbuffate con grandi quantità di cibo e uso di metodi per non aumentare di peso come provocarsi il vomito, usare lassativi o diuretici, dedicarsi ad esercizio fisico estenuante. B) Anoressia con restrizioni (restrittiva), caratterizzata da una riduzione drastica della quantità di cibo ingerita, fino ad arrivare al digiuno. Il peso è molto basso e si cerca spesso di ridurlo ulteriormente senza ricorrere ad abbuffate o vomito se non saltuariamente.

Bulimia nervosa (BN) La bulimia è caratterizzata dalla presenza di ricorrenti abbuffate con forti sensazioni di perdita di controllo sul cibo (vedi box). Anche la Bulimia Nervosa può avere due sottotipi: Bulimia Nervosa con condotte di eliminazione: in cui si utilizzano le strategie finalizzate a non aumentare di peso (vomito etc.,); Bulimia Nervosa senza condotte di eliminazione: si ricorre al digiuno o all’esercizio fisico eccessivo, ma non al vomito o all’uso di lassativi e diuretici. Le abbuffate sono vissute con estrema vergogna e disagio e spesso sono seguite da strategie utilizzate per prevenire l’aumento di peso (vomito, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo). I soggetti bulimici hanno spesso un peso normale ma sono costantemente preoccupati per il cibo, la forma e il peso corporei, si sentono spesso inadeguati ed estremamente sofferenti, anche perché provano una forte sensazione di vergogna relativa sia al loro corpo che alle loro perdite di controllo, che confessano con enorme sofferenza. Il loro benessere e la loro autostima finiscono per essere costantemente e esclusivamente influenzati dai problemi relativi al cibo e alla paura di perdere il controllo. La sensazione peggiore provata da questi soggetti è l’incapacità di frenare l’impulso a compiere un’abbuffata, vale a dire la perdita di controllo. La vergogna che si associa a questi sintomi è così grande che molti pazienti riescono a condurre una vita apparentemente normale senza destare nei familiari o amici alcun sospetto, vivendo le loro perdite di controllo in segreto e solitudine. È importante considerare che le abbuffate sono quasi sempre secondarie alla dieta estrema e al digiuno e tendono a scomparire con la normalizzazione dell’alimentazione. È dunque fondamentale che il soggetto possa lavorare con un’equipe di specialisti allo scopo di regolarizzare l’assunzione di cibo, dato che la diminuzione delle abbuffate provoca di per sé un aumento dell’autostima, una maggior fiducia nelle proprie capacità e la sensazione di poter in qualche modo combattere attivamente il disturbo.

Comportamenti da evitare · Chiudere a chiave dispensa, cucina e altri posti dove è riposto il cibo. Essere lontani dal cibo non è sufficiente per bloccare una crisi bulimica. · Togliere le chiavi del bagno per poter in ogni momento entrare e controllare se il paziente vomita. Vomitare non è un capriccio, ma una necessità impellente. Ci sono pazienti che finiscono per vomitare altrove, o cominciano a digiunare perché non sono certi di poter vomitare se perdono il controllo facendo l’abbuffata. · Interrogare il paziente su quanto ha mangiato,o su cosa pensa che mangerà domani e fare calcoli di calorie. Spesso alcuni cibi fanno paura indipendentemente dalle calorie: ad esempio la carne e il pesce sono di solito assai temuti anche se cotti al vapore. Ha poco senso dire al paziente che “tutta quella frutta” ha più calorie di una fetta di carne, perché egli potrebbe spaventarsi ed eliminare anche i cibi che mangiava con relativa tranquillità. · Sostituirsi al lavoro dei terapeuti cercando di aumentare le quantità pattuite di cibo, di introdurre nell’alimentazione cibi non programmati dal paziente, o di promettere premi se mangerà di più o di meno, a secondo della patologia in questione. Ad esempio: fare regali alla paziente bulimica qualora riesca a non abbuffarsi. · Cedere ai capricci alimentari del paziente. Evitare di cucinare per gli altri familiari cibi detestati dal soggetto o cucinare per tutti cibi dietetici può servire per placare inizialmente le minacce e le discussioni, ma non motiva il paziente al cambiamento. La famiglia, pur assecondando il percorso alimentare del soggetto e preparando per lui i pasti stabiliti, può e deve conservare le sue abitudini alimentari. · Nascondere alimenti ipercalorici in piatti semplici e accettati dal paziente. Se ad esempio si cerca di nascondere la panna nel minestrone di verdure, o l’olio o quant’altro, il paziente accorgendosene potrebbe dubitare della volontà dei genitori di aiutarlo. La fiducia reciproca, difficilissima da mantenere, deve essere coltivata con cura.

Comprendere la paura Ai genitori e agli amici è inoltre richiesto un ultimo sforzo, il tentativo di comprendere una delle più misteriose caratteristiche dei disturbi del comportamento alimentare, cioè la paura. Quando si parla di paura dobbiamo pensare ad un’emozione molto forte e intensa, che paralizza il soggetto e modifica il suo comportamento. Potremmo dire che tutti i disturbi del soggetto sono promossi da alcune paure caratteristiche, dalla paura del grasso alla paura degli alimenti, a quella delle occasioni sociali e così via, a loro volta originate da una paura ancora più grande e totalizzante. 56 Questa è la paura di perdere il controllo, costante di tutti i disturbi alimentari, così intensa da condizionare le giornate del soggetto, e così forte da spingerlo a comportamenti spesso estremi e molto sofferti. Per la paura di perdere il controllo, direttamente sul cibo o sul corpo, indirettamente su tutta la loro persona e sul loro modo di essere, i pazienti si sottopongono a severi regimi restrittivi, evitano occasioni desiderate ma pericolose per il loro progetto, come feste, compleanni, cene di lavoro e così via, trascorrono moltissimo tempo bloccati su decisioni giudicate dagli altri ridicole, come scegliere al ristorante cosa mangiare o cosa acquistare al supermercato, vivendo nel terrore di sbagliare e perdere. Spesso la paura si manifesta quotidianamente, a tavola, davanti a porzioni minuscole di cibo, rese ancora più minuscole da un continuo tagliuzzare e sminuzzare. Altre volte si manifesta laddove non sia possibile pesare i cibi e conoscere con esattezza il loro contenuto calorico, altre ancora quando non sia possibile compensare un’avvenuta perdita di controllo. Ogni momento la paura sta lì, insieme al soggetto, che spesso non riesce più a studiare o a lavorare o ad uscire con gli amici, perché sottoposto a emozioni negative assai forti e poco gestibili. Si può affrontare la paura e imparare a gestirla opportunamente durante la terapia, non si può invece cercare di eliminarla spiegando al soggetto quanto sia incredibilmente fuori luogo avere paura di un piatto di spaghetti o di una festa di compleanno. I familiari dovrebbero pertanto sforzarsi di non ignorare la paura e cercare insieme al soggetto di rimpicciolirla gradualmente. Una buona risposta al trattamento si accompagna alla riduzione della paura e a una migliore gestione di questa emozione.

ALTRI DISTURBI Nn essendo un problema di appetito convive spesso con altri sintomi quali la depressione, l’ansia, disturbi psicosomatici e dipendenze varie. Questi disturbi “secondari” rimangono spesso radicati anche oltre quello principale al quale si accompagnano. – Binge Eating – Ricorrenti abbuffate senza azioni risolutorie tipiche della bulimia nervosa – masticazione del cibo ma mancanza di deglutizione – soggetto di peso nella norma che applica esagerate soluzioni compensatorie (es: vomito) x piccole quantità di cibo – Vomito: Oltre a sottoporsi ad una dieta ferrea e a routine di esercizio fisico massacrante molte persone che soffrono di queste patologie, allo scopo di limitare l’assorbimento di calorie, si inducono il vomito. Questo disturbo è presente nella maggior parte dei casi di Bulimia Nervosa ed in una buona metà dei casi di Anoressia Nervosa. Pare essere una pratica piuttosto diffusa tra le donne in età compresa tra i 15 ed i 35 anni anche in assenza di disturbi alimentari specifici. Studi in Europa e USA hanno evidenziato che circa un 10% delle donne in questa fascia di età riferisce di indursi occasionalmente il vomito ed un 2% di vomitare 1 o + volte alla settimana. I metodi usati sono i + vari, dalla stimolazione manuale o meccanica (eseguita con posate, bacchette, spazzolini da denti, abbassalingua) dell’ugola e della zona retrolinguale fino all’ingestione di grandi quantità di bevande gassate, alla compressione addominale ottenuta manualmente o mediante oggetti diversi. In questo modo si è convinti di eliminare gli effetti del cibo ingerito sull’aumento del peso (in realtà studi recenti eseguiti a Pittsburgh, USA, hanno dimostrato che con il vomito si eliminano circa il 50% delle calorie ingerite). Il vomito ha effetti molto deleteri sul comportamento alimentare. Si è visto che quando uno inizia ad indursi il vomito, il numero delle abbuffate inzia a crescere in maniera vertiginosa, essendo convinto di aver trovato una bacchetta magica che gli consentirà di mangiare quello che vuole. Il vomito ha un effetto ansiolitico che ne rinforza l’abuso. L’abitudine ad auto-indursi il vomito non è una pratica scevra da complicazioni per la salute di chi la usa. È causa di disturbi gastrici, danni dentali irreversibili, laringiti acide ad andamento cronico, infiammazioni e rigonfiamenti delle ghiandole salivari. Nei casi + sfortunati può causare rottura esofagea e morte per emorragia.

Il disturbo anoressico-bulimico e l’obesità si manifestano in adolescenza, ma le loro radici affondano nell’infanzia. I genitori sono il fulcro del benessere e del malessere dei propri figli. Spesso i genitori non sono consapevoli di propri disagi psicologici irrisolti: spesso taciuti, che possono aver contribuito all’insorgenza del disturbo dei figli. Anoressia, bulimia e obesità sono malattie che creano disorientamento e dolore all’interno delle famiglie, i genitori in particolare, si ritrovano confusi, spaventati e impotenti, con sentimenti di colpa e solitudine. Per questa ragione è indispensabile prevedere anche una loro presa in carico all’interno di un percorso di cura, utile anche per il riequilibrio delle dinamiche familiari.

Dall’anoressia, dalla bulimia e dall’obesità si può guarire. Oltre al ricovero, talvolta necessario per poter consentire alla persona di risanare una condizione fisica compromessa, i percorsi di cura che si possono intraprendere sono diversi. La scelta è strettamente legata alla persona, alle sue caratteristiche e alla sua storia. Non si può guarire da soli, è necessario affidarsi a persone e strutture competenti. Esistono luoghi dove operano terapeuti e medici specializzati nella cura dei disturbi alimentari: ASL, consultori, ospedali, associazioni e comunità residenziali. Le psicoterapie e le cure ad orientamento psicoanalitico integrate si concentrano sulle cause: cercano di offrire al soggetto uno spazio di ascolto che consenta di tradurre in parola il conflitto vissuto ed espresso dal corpo. L’accento viene posto sulla parte sommersa del disagio, ma integrate con la cura del corpo e delle eventuali psicopatologie correlate. Approcci comportamentali e rieducativi, che si occupano del corpo e della rieducazione alimentare. In questo caso è il corpo ad essere trattato al fine di recuperare il peso e ripristinare una corretta alimentazione.

Caratteristiche cliniche generali e fattori di rischio L’eccessiva importanza attribuita all’alimentazione, al peso, alle forme corporee e al loro controllo è considerata la psicopatologia centrale sia dell’Anoressia Nervosa sia della Bulimia Nervosa che del Disturbo da Alimentazione Incontrollata. In tutti e tre i disturbi dell’alimentazione, sono presenti alcuni comportamenti specifici, come ad esempio il body checking (controllare di continuo il peso e le forme), l’evitare l’esposizione del corpo e la sensazione d’essere grassi. I dati ricavati dalla ricerca sui fattori di rischio indicano che i disturbi dell’alimentazione derivano da una predisposizione genetica e da fattori di rischio ambientali. La predisposizione genetica è suggerita dall’osservazione che i disturbi dell’alimentazione e certi tratti della personalità “corrono nelle famiglie” e che sono più prevalenti nei gemelli monozigoti rispetto a quelli eterozigoti. La predisposizione genetica è anche supportata da alcuni studi preliminari di genetica molecolare. Il ruolo dei fattori di rischio ambientali è ricavato da numerose ricerche eseguite negli ultimi anni. I vari fattori di rischio variano a seconda della loro natura e specificità; alcuni derivano da esperienze negative accadute prima dell’insorgenza del disturbo dell’alimentazione e sono osservabili anche in altri disturbi mentali. Garner e Garfinkel (1982) hanno inoltre individuato in relazione a queste patologie una serie di fattori di rischio individuali, familiari e culturali che possono avere funzioni predisponenti, scatenanti e/o cronicizzanti. • Fattori predisponenti: Individuali Sviluppo della personalità deficitario quanto ad autostima, identità, autonomia Disturbi nella sfera percettiva e cognitiva Eccessiva preoccupazione per il peso corporeo Traumi perinatali Concomitanza d’altre patologie Familiari Caratteristiche demografiche Parametri educativi d’alimentazione, bellezza, performance Familiarità per disturbi affettivi, abuso di sostanze, anoressia nervosa, obesità Pattern specifici d’interazione genitori e figli Culturali Modelli estetici di magrezza Modelli di performance• Fattori scatenanti Individuali, familiari e culturali Dieta alimentare Separazione e perdita Alterazioni dell’omeostasi familiare Eventi stressanti consci o inconsci Minacce dirette all’autostima Malattie.

IL MALESSERE DELLE RAGAZZE: ANORESSIA, BULIMIA E ALTRO

Che cosa sono i disturbi del comportamento alimentare?
I disturbi del comportamento alimentare (DCA) comprendono un insieme di condizioni cliniche molto varie: si passa da forme conclamate, molto gravi, addirittura a rischio di morte improvvisa, a forme sfumate. Tutti i DCA, però, rappresentano una condizione di grave sofferenza psicologica; infatti si tratta di vere e proprie malattie psicosomatiche, che originano da un malessere psicologico, ma si manifestano a livello fisico.
Quali tipi di disturbi alimentari vi sono?
II Manuale diagnostico e statistico delle malattie mentali, periodicamente aggiornato dall’Associazione psichiatrica americana, distingue tre forme:
• Anoressia nervosa (AN);
• Bulimia nervosa (BN);

• Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (DANAS).

Qual è la “popolazione a rischio” di ammalarsi?

Tutti i DCA sono malattie tipiche, anche se non esclusive, del sesso femminile; colpiscono in genere adolescenti e giovani e sono più diffuse nelle società industrializzate. Ne soffrono in netta prevalenza le ragazze, le adolescenti, e anche qualche ragazzo; la percentuale è del 95% di ragazze rispetto al 5% di ragazzi. Ma vi è la tendenza all’aumento dei casi tra i maschi. Particolarmente a rischio sono le danzatrici e le modelle.

Perché colpiscono di più il sesso femminile?

L’anoressia e la bulimia prendono piede in un comportamento alimentare dettato in prevalenza dalle esigenze della moda e della bellezza femminile, che vuole le ragazze magre e rispondenti a precisi canoni estetici.
Su questo comportamento, si innestano poi i disagi tipici dell’adolescenza, e in particolare la depressione, che nell’adolescenza è più sviluppata tra le ragazze.
Si parla addirittura di epidemia, la società è allora la massima responsabile?
La società impone, con i suoi modelli di perfezione e bellezza del corpo femminile dove grasso è brutto e magro è bello, uno stress notevole sulle nuove generazioni. Le ragazze sono sotto pressione, e spesso anche le loro madri, che incitano alle diete ragazze recalcitranti e un po’ grassottelle.
E inoltre vi sono professioni come la ballerina, che si intraprendono da piccole, in cui si inculca l’idea ossessiva del peso e della dieta rigida per mantenere un corpo scattante e leggero, funzionale ai movimenti, ma anche all’estetica del ballo.
Si tratta di malattie “moderne”?
L’Anoressia nervosa (AN) è un disturbo antico: le prime descrizioni sistematiche di questa malattia risalgono al medioevo e riguar

dano donne, spesso sante, che volontariamente rifiutavano il cibo e gli altri bisogni “terreni” come forma di elevazione verso il Signore. Anche in alcuni testi di medicina dell’antica Roma è descritta una patologia sovrapponibile alla moderna anoressia.
Da quanto detto si potrebbe intendere che l’anoressica rifiuta il cibo: in realtà non è proprio così. È più corretto dire che chi ha l’anoressia esercita un esasperato controllo su quello che mangia, scegliendo ciò che appare relativamente povero di calorie, ma poco interessandosi della composizione dell’alimento stesso: si preoccupa, cioè, dell’apporto calorico, ma non della qualità del cibo che assume.

Anche la Bulimia nervosa è così “antica”?

La Bulimia nervosa (letteralmente “fame da bue”) è una malattia relativamente “recente”; le prime chiare descrizioni risalgono all’in- circa agli Anni ‘70 -’80. Anche le bulimiche sono preoccupate in modo esagerato dell’aspetto corporeo e, pertanto, cercano di controllare la propria dieta; più o meno frequentemente però le pazienti riferiscono di “perdere” completamente il controllo e di mangiare moltissimo fino a stare male. Generalmente questo comportamento si associa ad un estremo senso di vergogna; infatti queste “abbuffate” avvengono in solitudine, quando in casa non c’è nessuno o durante la notte, quando gli altri dormono.
Come già detto, questo comportamento non ha nulla a che fare con la fame e con il gusto: le pazienti si descrivono come “tossicodipendenti”; ad un certo momento è come se scattasse una molla per cui devono mangiare, mangiare, mangiare senza riuscire a fermarsi fino a che non si sentono male. Poi, dopo queste “abbuffate”, essendo queste ragazze o donne molto preoccupate dall’aspetto e dal peso corporeo, mettono in atto, tra una crisi e l’altra, pratiche di compensazione come il vomito, diete rigidissime, e un’intensa attività fisica, come il camminare per ore ed ore.
Anche questo comportamento è espressione di una grande sofferenza psicologica, che però con il passare del tempo coinvolge anche il corpo, diventando una vera e propria malattia psicosomatica.
Che cosa sono i DANAS?

Se è difficile spiegare semplicemente che cosa siano l’Anoressia nervosa e la Bulimia nervosa, malattie ben classificate e note, è quasi impossibile descrivere semplicemente che cosa siano i cosiddetti DANAS o Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati. Come dice il nome, si tratta di disturbi non specificati, cioè non chiaramente classificabili e caratterizzabili, accomunati semplicemente dalla presenza di un comportamento alimentare anomalo, dall’attenzione eccessiva al peso, ecc.
Vi sono fattori specifici di rischio per i disturbi del comportamento alimentare?
Sul terreno specifico delle condotte alimentari, che possono favorire l’impiantarsi di tali patologie, sono stati individuati i seguenti fattori di rischio:
• una educazione al cibo sottolineata da condotte impositive nell’infanzia e nella preadolescenza;
• un modello materno attento alla dieta e con il problema del grasso in più;
• l’uso di farmaci anoressizzanti (che tolgono l’appetito) nella dieta;
• il giudizio estetico negativo dei familiari, ma anche del gruppo dei pari;
• un carico eccessivo di aspettative da parte dei genitori e della madre in particolare.
Come eventi traumatici si è sottolineato in più ricerche cliniche come vi sia un’associazione tra condotte alimentari di controllo ed eventi di abuso e violenza nell’infanzia. Questi eventi si è visto possono sviluppare comportamenti difensivi mirati a camuffare e nascondere le forme femminili, come per esempio una esagerata magrezza.
Accanto a questi fattori la stessa depressione può sostenere e far sviluppare un comportamento anoressico o bulimico.
Quali sono i comportamenti alimentari da tenere sotto osservazione?
Fermo restando che l’adolescenza è una fase della vita in cui si tenta di affermare la propria autonomia rispetto alla famiglia e che tale autonomia coinvolge espressamente anche il comportamento alimentare, è bene “osservare” i propri figli senza però opprimerli troppo. Osservare vuol dire, ad esempio, controllare la qualità e la quantità degli alimenti consumati e la regolarità dei pasti, cercando di proporre una “dieta” sana e variata.
Certamente sono sospetti atteggiamenti “rituali” con il cibo, come ad esempio tagliuzzare in piccoli pezzi, o ancora modifiche nel modo di alimentarsi. È chiaro che tali atteggiamenti, per essere “sospetti” non devono essere sporadici: a tutti può capitare la giornata in cui si ha più fame o, al contrario, in cui il cibo è “un nemico” !
Vanno anche controllati atteggiamenti apparentemente indipendenti dal cibo, come il rituale del pesarsi, o di praticare attività fisica esasperatamente, o di “scomparire” dopo i pasti. Va ancora sottolineato che un genitore mediamente attento, pur nel rispetto della privacy del proprio figlio, può rendersi conto di modifiche ponderali e/o del ciclo mestruale.
Molto importanti sono anche le modifiche del tono dell’umore e della socializzazione. Va sottolineato, infine, che analogamente preoccupanti possono essere anche incrementi ponderali e/o atteggiamenti compulsivi nei confronti del cibo.
Si può passare da un comportamento di controllo del cibo, tipico delle diete, a un comportamento patologico?
Con l’idea di un modello fisico specifico l’adolescente può decidere di assumere una condotta di controllo del cibo non salutare (ridurlo, rifiutarlo o espellerlo al bisogno, e secondo le sue necessità), che giudica però appropriata ai suoi obiettivi e attraverso cui si sente gratificata.
In effetti, fin quando questi comportamenti di controllo sono ancora volontari, le ragazze non chiedono un aiuto. Il problema si presenta e diviene di rilevanza sanitaria solo quando si perde la capacità di gestire quel meccanismo di controllo volutamente messo in atto. E così se prima la ragazza vomitava volontariamente, ora vomita invo- lontanamente; oppure se non mangiava reprimendo lo stimolo della fame, ora pur volendo mangiare non vi riesce più, perché prova disgusto e nausea.
In definitiva una diagnosi di anoressia e di bulimia indica che il meccanismo volontario (ma comunque dannoso) di controllo/espul- sione del cibo è sfuggito di mano, che si è alterato il rapporto con il cibo e si è danneggiato il ciclo fisiologico fame-sazietà.
Che cosa fare se si sospetta un disturbo del comportamento alimentare?

Un disturbo del comportamento alimentare, come peraltro tutte le patologie, va valutato e diagnosticato da un medico o da uno psicologo. Sarebbe auspicabile che il primo contatto avvenisse con il medico di famiglia, che è, in genere, una figura conosciuta e pertanto non minacciosa, in grado di valutare ed eventualmente indirizzare con competenza verso i centri specialistici per la diagnosi e la cura dei DCA. A tale proposito va sottolineato che tali centri, anche se non numerosissimi, sono ben rappresentati su tutto il territorio nazionale; è possibile ottenere informazioni al riguardo componendo uno specifico numero verde del Ministero della Sanità.
La diagnosi, e soprattutto la terapia dei DCA, necessitano di tempi piuttosto lunghi; è bene, quindi, non avere fretta e affidarsi a specialisti piuttosto che iniziare i cosiddetti “giri della speranza” o rivolgersi a pseudospecialisti più o meno famosi e alla moda. Meglio aspettare qualche settimana piuttosto che frettolosamente affidarsi al “primo venuto”. A tale proposito va anche sottolineato che “il sintomo alimentare” è un sintomo e non la malattia, e come tale merita rispetto, ma certamente non può rappresentare l’unico oggetto di attenzione.
Nei disturbi alimentari sono implicati anche altri tipi di problemi?
A parte la peculiarità di questa sindrome, che ha nel cibo e nel comportamento alimentare il suo campo di espressione e visibilità (ovvero la sua sintomatologia più evidente), la patologia indica, come ogni altra patologia psichica, una serie di altre cose che affondano le loro radici nella vita quotidiana e nella vita di relazione dell’adolescente, a livello sia familiare sia extrafamiliare.

Magre fino a non avere più nulla da perdere perché restano solo le ossa. Mangiare poco, masticare lentamente e poi di corsa a vomitare. Bere litri e litri d’acqua per sentirsi appagate come dopo una cena pantagruelica, lavarsi spesso i denti per non farsi divorare da quel mostro  che è la fame. Se lo stomaco si ribella e borbotta, bastano due pugni ben assestati per rimetterlo a tacere. E poi ancora lassativi, diuretici, pillole che fanno perdere peso. Mentire prime a se stesse e poi a mamma e papà, dire di essere sazie e poi, di nascosto, buttare il cibo nei rifiuti.
Trasformare la bilancia nella propria migliore amica, controllare ilpeso ossessivamente per essere sicura che nessuna caloria di troppo sia sfuggita al controllo. Guardare come feticci i corpi di modelle che avanzano sulle loro gambe sottili come sagome pronte a spezzarsi sulle passerelle.

Benvenuti in un mondo malato, un mondo che sequestra migliaia di ragazzine e distrugge i loro corpi e prima ancora le loro menti. Il web è pieno di siti, blog e chat (in Italia ne sono stati contati oltre 300mila) che dispensano alle ragazzine, ma anche alle trentenni, consigli per diventare scheletriche, per avere gambe come quelle di un fenicottero, schiene su cui si distinguono una ad una le costole, braccia che sono grissini e occhi vuoti dentro volti simili a teschi. Il corpo è in ingombro, un peso di cui liberarsi per essere accettate.
Contro questo mondo senza regole ma anche senza facce (gli amministratori dei siti si nascondono quasi sempre dietro pseudonimi) la politica pensa di introdurre il reato di “istigazione alla magrezza” da punire con un anno di carcere.

Il disegno di legge firmato da alcuni forzisti e da un grillino è approdato all’esame della Commissione sanità del Senato. Finirà in carcere chi diffonde diete che portano all’anoressia o alla bulimia, chi fa di “Ana” una divinità da venerare e a cui sacrificare la vita. Chi incita alla magrezza come valore assoluto, da raggiungere fino allo sfinimento e, in certi casi, anche fino alla morte. Il ministero della Salute ha calcolato che ogni cento ragazze tra i 12 e i 25 anni circa dieci soffrono di disturbi legati all’alimentazione. Una patologia che uccide. La percentuale di donne che non ne esce viva è altissima: il 25%. Di queste il 5% decide di uccidersi. Il voler essere magre fino a sparire si materializza in un gesto estremo come il suicidio.
La domanda che rimbalza in queste ore è: basta una legge per salvare migliaia di ragazze da una patologia che è diventata una malattia sociale?

Basta introdurre il reato di istigazione alla magrezza per far sparire dalla rete chi diffonde idee e diete che portano prima alla malattia e poi alla morte? È sufficiente vietare di dire: “dimagrisci” per salvare le ragazze da questo baco che si insinua nella loro testa e le trasforma in scheletri che camminano? Quasi sempre dietro questi siti ci sono le stesse anoressiche che decidono di aiutare le altre ragazze, che si sentono investite di una missione nel nome della dea “Ana”. E così dispensano consigli su come perdere in fretta i chili, su come combattere contro l’ultimo grammo di grasso che resta attaccato addosso come una vergogna insopportabile, segno evidente del proprio fallimento. Servirà a qualcosa mandare in carcere delle ragazzine ma late? Per la cronaca, proprio ieri sul Piccolo di Trieste è stata pubblicata la notizia di una detenuta, Branka Virant, arrestata con l’accusa di furto. La donna ha chiesto al giudice del Tribunale di Fiume che la voleva scarcerare di lasciarla ancora qualche giorno in cella. Il motivo? «Voglio dimagrire», ha detto. Dopo tre mesi di carcerazione preventiva, voleva restare altri trenta giorni dentro per perdere ancora peso e tornare in forma smagliante. Un caso-limite che però dice qualcosa. Quando dietro ai siti che istigano alla magrezza si nasconde una ragazza anoressica esattamente come chi legge i suoi consigli, la punizione non può essere rinchiuderla per un anno in cella. Non è questa la cura giusta.



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