Scompenso cardiaco il killer numero uno, scoperto il farmaco che allunga la vita


Lo scompenso cardiaco è la sindrome più complessa causata da molti disordini strutturali o funzionali del nostro cuore e danneggia gravemente il funzionamento della capacità di pompare sangue. È di conseguenza un evento grave, importante e sempre invalidante che nelle sue fasi acute e critiche, bisogna intervenire immediatamente malato che è in imminente pericolo di vita.

Lo scompenso cardiaco colpisce tra l’uno e il 2% della popolazione italiana, circa 1 milione di persone. In Italia causa 190.000 ricoveri l’anno che generano una spesa totale di circa 3 miliardi di euro. Lo scompenso cardiaco è un importante problema di salute pubblica e lo diventerà sempre di più a causa dell’invecchiamento della popolazione. Che cos’è lo scompenso cardiaco? Questa patologia una condizione cronica che rappresenta il risultato di molte malattie cardiovascolari, quindi non è un’unica malattia ma bensì una sindrome. Il paziente che sopravvive a molte cardiopatie acute sviluppa nel tempo una disfunzione del suo cuore e in generale del suo organismo che si chiama scompenso cardiaco.I sintomi possono essere molto invalidanti per i pazienti: abbiamo un affaticamento del respiro anche facendo sforzi minori, gambe sempre gonfie, poca voglia di fare, poca capacità di esercizio, che in qualche caso, purtroppo si corre il rischio di morire improvvisamente per colpa di aritmie, è una condizione molto frequente che si abbatte su circa l’uno e mezzo percento della popolazione in un paese occidentale ne è affetta.

Il cuore si sfianca e fatica a pompare sangue ai tessuti, o ad accoglierlo come dovrebbe. Lo scompenso cardiaco è il capolinea di molte malattie del nostro organo-motore: il ‘killer dei killer‘, che in Italia colpisce oltre 1 milione di persone destinate a crescere inesorabilmente con l’invecchiamento della popolazione. Se si esclude il parto, è la prima causa di ricovero con circa 190 mila ospedalizzazioni all’anno. Un nuovo farmaco, disponibile dalla primavera scorsa anche nel nostro Paese, abbatte la mortalità cardiovascolare del 20% allungando la vita dei malati di un anno e 3 mesi in media. “Sembra poco, invece in medicina è un grande risultato specie in pazienti così gravi“. Basato sull’associazione sacubitril/valsartan, è il capostipite di una nuova famiglia di medicinali – gli Arni – ed “è il farmaco che aspettavamo da 15 anni“.

Lo spiega Michele Senni, direttore dell’Unità strutturale complessa di Cardiologia 1-Scompenso e trapianti di cuore all’ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, intervistato dall’AdnKronos Salute in occasione dell’evento formativo ‘Esperienze a confronto 2017. Updates and best practice in Hf’ che si è svolto a Pero, Milano. Lo specialista ha coordinato per l’Italia lo studio ‘Paradigm-Hf’, pubblicato nell’agosto 2014 sul ‘Nejm’ ed entrato nella storia della cardiologia come il più grande mai condotto sull’insufficienza cardiaca e “il primo a dimostrare la possibilità di ridurre la mortalità per scompenso – sottolinea l’esperto – a 15 anni di distanza dagli ultimi due trial che ci erano riusciti e che riguardavano beta-bloccanti e antialdosteronici“. Protagonista della svolta proprio il mix sacubitril/valsartan, indicato per ora contro lo scompenso cardiaco cronico di tipo sistolico.

Quello, cioè, che compromette la funzione di pompa del cuore. La terapia agisce con un doppio meccanismo inedito: alla vasodilatazione e al calo pressorio prodotti dal valsartan (un inibitore del recettore di tipo 1 dell’angiotensina II) si unisce l’effetto del sacubitril, inibitore di un enzima, la neprilisina, che degrada alcuni ormoni fabbricati dal muscolo cardiaco per ridurre la pressione arteriosa e favorire l’eliminazione del sodio attraverso le urine. In altre parole, il trattamento ‘2 in 1’ aiuta il cuore nella sua duplice funzione, quella di pompa e quella di ‘ghiandola’, inaugurando “un nuovo paradigma: se prima si agiva solo inibendo il sistema simpatico con i beta-bloccanti e il sistema renina-angiotensina con Ace-inibitori, sartani e antialdosteronici, adesso si va anche a potenziare il sistema neuro-ormonale dei peptidi natriuretici.

Da un’inibizione neuro-ormonale si passa a una modulazione neuro-ormonale”, precisa Senni. Personalmente convinto che “questo farmaco, ora indicato nel 30-40% dei pazienti con scompenso, nel giro di 2-3 anni andrà a sostituire completamente gli Ace-inibitori e i sartani“.
Uno dei vantaggi più concreti per i malati – “pazienti anziani spesso con più patologie, che arrivano ad assumere quotidianamente fino a 20-25 pillole“, evidenzia lo specialista – è che sacubitril/valsartan permette l’assunzione di una compressa due volte al giorno: nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica rappresenta infatti un’alternativa agli Ace-inibitori, la classe dell’enalapril usato come principio attivo di controllo nello studio Paradigm-Hf.

Dal trial, condotto su oltre 8.400 malati, “non emerge soltanto un aumento della sopravvivenza – ricorda Senni – ma anche una migliore qualità della vita in termini di riduzione delle riospedalizzazioni“, con un -21% di ricoveri per scompenso cardiaco.
Questo impatta tantissimo sulla sopravvivenza – fa notare l’esperto – Basti pensare che per un paziente con scompenso cardiaco subire un’ospedalizzazione significa avere un’aspettativa di vita di 2,4 anni, mentre con 2 ospedalizzazioni la prognosi si dimezza a 1,2 anni“. Inoltre “il paziente si sente meglio perché diventa più attivo, più dinamico. I suoi parenti si accorgono che cambia, anche nell’umore e nella prontezza cognitiva, perché in questi malati c’è un decadimento causato dal fatto che il cuore non pompa abbastanza sangue al cervello. Proprio su questo fronte è in corso uno studio ad hoc“.

I benefici descritti “non sono apparsi chiari solamente nel trial clinico – puntualizza il medico – ma anche nella vita reale, su pazienti non selezionati“. E mentre tutte le analisi dei risultati di Pardigm-Hf continuano a dare conferme sull’efficacia di sacubitril/valsartan contro enalapril – il cardiologo parla di “una chiara vittoria” in ogni sottogruppo di pazienti, anche nella prevenzione e nel controllo del diabete che colpisce il 35-40% dei malati con scompenso cardiaco – la ricerca continua, in particolare per cercare risposte oggi assenti sia contro lo scompenso cardiaco acuto sia contro la forma diastolica: “Riguarda il 50% dei pazienti con insufficienza cardiaca ed è in crescita, a differenza della sistolica“, dice Senni che in Italia sta guidando lo studio ‘Paragon’ sul sacubitril/valsartan nello scompenso diastolico. “Se darà esiti positivi, sarà ancora più rivoluzionario“. E “dopo questi grandi risultati – conclude – il futuro sarà tornare al cuore. Con terapie che agiscano sull’interstizio, sui mitocondri (le centrali energetiche cellulari), sul microcircolo e sul metabolismo dell’organo“.

Ogni organo del corpo umano, per svolgere le sue funzioni, ha bisogno di ossigeno e di sostanze nutritive che vengono trasportate dal sangue, che scorre nei vasi sanguigni (arterie, capillari, vene) raggiungendo i singoli organi. Il sangue viene fatto circolare in questi vasi dall’azione di una pompa che, lavorando incessantemente, ne consente, appunto, la circolazione: questa pompa è il nostro cuore.

Essa, costituita essenzialmente da una struttura muscolare (miocardio) rivestita all’interno e all’esterno da un sottile foglietto, (endocardio e pericardio rispettivamente), è un organo cavo suddiviso in quattro cavità che, senza soste, aspira sangue quando si rilascia e lo spinge in periferia ai tessuti quando si contrae.
Si comprende facilmente come il buon funzionamento del cuore sia indispensabile a tutti gli organi: infatti un arresto o un cattivo funzionamento hanno conseguenze negative per tutti i tessuti, che si vengono a trovare privi o scarsamente riforniti di ossigeno e nutrizione. A sua volta il muscolo cardiaco, come tutti gli organi, per assolvere la sua funzione di pompa ha bisogno di ossigeno e di sostanze nutritive: tale fornitura gli viene garantita da appositi vasi che decorrono sulla sua superficie e che sono le arterie coronarie (così chiamate perchè circondano il cuore a modello di una corona). Le coronarie sono due piccoli vasi che si diramano durante il percorso in tanti sottilissimi rami che si approfondiscono nell’interno del miocardio per portare sangue a tutto il muscolosa loro integrità è la premessa per lo svolgimento del compito al quale esse sono state destinate.

Il cuore può essere colpito da vari tipi di malattie (processi infiammatori come miocarditi e pericarditi, processi cicatriziali delle valvole come conseguenza di infiammazioni dell’endocardio), ma quella di gran lunga più frequente è l’arteriosclerosi delle coronarie.

Questa affezione, molto frequente soprattutto nelle società industrializzate ed in epoca moderna, è un processo degenerativo che colpisce la parete arteriosa, caratterizzato dalla proliferazione, sulla sua superficie interna, di rigonfiamenti denominati placche ateromasiche o ateromi, che da un lato riducono l’elasticità del vaso e dall’altro contribuiscono a restringere il suo calibro.
Nei punti in cui sono presenti gli ateromi il sangue può coagulare fino a formare dei trombi che così ostruiscono il vaso in maniera più o meno completa. Il restringimento e/o l’occlusione dell’arteria coronaria impediscono al sangue di arrivare alla zona del miocardio cui è diretto con conseguente sofferenza o morte cellulare (= necrosi).
L’arteriosclerosi coronarica inizia precocemente già intorno ai venti trent’anni per decorrere silenziosamente per lungo tempo, sicchè l’individuo che ne è affetto è apparentemente sano, nè lamenta dei sintomi che possano farne sospettare la presenza.
In seguito, in genere in età adulta o matura, con il progredire della ostruzione, iniziano i primi disturbi che poi possono esitare nell’infarto. La lotta all’infarto, quindi, si identifica con la lotta all’arteriosclerosi, malattia di cui oggi conosciamo molto ma non tutto: ne ignoriamo la causa, anche se sappiamo per certo che alcune condizioni (= FATTORI DI RISCHIO), quando presenti, ne favoriscono l’insorgenza.

Nelle malattie cardiovascolari non è individuabile una causa unica, ma sono noti diversi fattori che aumentano il rischio di sviluppare la malattia e predispongono l’organismo ad ammalarsi.

I più importanti sono: quelli non modificabili ovvero la familiarità, l’età (che attualmente diventa sempre più avanzata ed assume così un’importanza sempre più rilevante), il sesso, e quelli modificabili con un regolare stile di vita come l’abitudine al fumo di sigarette, il diabete, i valori elevati della colesterolemia, l’ipertensione arteriosa. L’entità del rischio che ogni persona ha di sviluppare la malattia dipende dalla combinazione dei fattori di rischio o meglio dalla combinazione dei loro livelli.

FATTORI MODIFICABILI
Fumo di sigarette
Secondo l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) il fumo provoca ogni anno 4 milioni di morti nel mondo, 90.000 solo in Italia; per questa ragione viene ritenuto tra le prime cause di malattia e di decessi sia per malattie respiratorie ma anche e soprattutto per malattie cardiovascolari, in particolare quelle coronariche.
Sono oltre un miliardo i fumatori nel mondo, circa un terzo cioè della popolazione al di sopra dei 15 anni, e la maggior parte di queste persone abita nei paesi del sud del mondo. Il consumo di tabacco è risultato più elevato nelle regioni nord-occidentali (27%); gli uomini fumano più delle donne (il 34% contro il 17%). Per entrambi i sessi questa abitudine aumenta nell’età adulta, con un massimo nella classe di età compresa tra i 35 e i 44 anni. Per gli uomini il consumo di tabacco è maggiore tra coloro che hanno un titolo di studio più basso; nelle donne invece questa tendenza è opposta. L’uso quotidiano di sigarette è generalmente alto; il 45% dei fumatori si accende fino a 10 sigarette al giorno, il 45,6% da 11 a 20 e il 9% ne fuma più di 20; il 14% inoltre accende una sigaretta entro 5 minuti dalla sveglia mattutina e oltre la metà dei fumatori entro la prima mezz’ora. La maggior parte dei fumatori (88%) ha iniziato entro i 18 anni. Tra le cause più diffuse che concorrono a far accendere la prima sigaretta: genitori, fratelli e fidanzati fumatori, risultati scolastici scarsi e pressione degli amici. La maggior parte dei ragazzi iniziano a fumare per essere uguali al gruppo dei coetanei o per essere considerati adulti.

Circa il 30% delle morti per malattia cardiovascolare è dovuto al fumo di sigarette.
L’esistenza di una relazione diretta tra numero di sigarette giornaliere e cardiopatia ischemica è stata dimostrata per entrambi i sessi, per giovani e anziani e per tutte le razze. Il fumo di sigaretta aumenta il rischio di cardiopatia ischemica di 2-3volte ed interagisce con gli altri fattori di rischio moltiplicandone gli effetti.
Non è stato inoltre dimostrato che la presenza di filtri o l’uso di sigarette “leggere” o “sottili” riduca il rischio. Anche il fumo passivo, se in maniera continuativa, aumenta il rischio di cardiopatia ischemica, se pure in misura minore. Il fumo di pipa o sigaro, se non aspirato, si associa ad un livello di rischio più basso ma ad un’elevata incidenza di recidive nei confronti del fumo di sigaretta.
E1 tuttora discutibile l’assenza di nocività della “sigaretta elettronica”, anche se ritenuta uno dei sistemi, anche se il meno idoneo, per lo svezzamento dal fumo. Il fumo rimane quindi decisamente una delle principali cause di mortalità, in gran parte cardiovascolare. Gli studi fisiopatologici hanno messo in evidenza una serie di meccanismi attraverso i quali il fumo di sigaretta può favorire l’insorgenza di cardiopatia ischemica.
I fumatori presentano elevate concentrazioni plasmatiche di prodotti del metabolismo ossidativo, tra cui le lipoproteine a bassa densità (LDL) ossidate. Il fumo di sigaretta determina anche riduzione delle concentrazioni di lipoproteine ad alta densità (HDL) che svolgono un’azione cardioprotettiva.
Tali effetti, unitamente a quelli diretti del monossido di carbonio e della nicotina, determinano lesioni endoteliali. Probabilmente sempre attraverso tali meccanismi, i fumatori presentano anche aumentata reattività vascolare. Il fumo di sigaretta si associa anche ad elevati livelli di fibrinogeno e a un’aumentata adesività piastrinica.

Smettere di fumare
“Il dottore al quale ne parlai mi disse d’iniziare il mio lavoro con un’analisi storica della mia propensione al fumo: Scriva! Scriva! Vedrà come arriverà a vedersi intero -. Credo che del fumo posso scrivere qui al mio tavolo senz’andar a sognare su quella poltrona. Non so come cominciare e invoco l’assistenza delle sigarette tutte tanto somiglianti a quella che ho in mano”.
Con queste parole il protagonista del romanzo “La coscienza di Zeno” di Italo Svevo si appresta a seguire il consiglio del medico: smettere di fumare.Lo fa a modo suo, dal momento che inizia a scrivere accendendosi una sigaretta e per tutta la durata del suo proposito colleziona una serie innumerevole di impegni scritti ovunque, corredati dalla data e dalla dicitura diventata celebre: “U.S.: ultima sigaretta”.
Come il noto fumatore descritto da Svevo, anche la maggior parte dei tabagisti vorrebbe smettere, con enorme fatica però. Perfino coloro che hanno avuto gravi problemi di salute correlati al fumo, come l’asportazione chirurgica della laringe o l’infarto cercano di ricominciare!

Ma quali sono i metodi per smettere di fumare?

Oggi e possibile ricorrere al supporto di Centri Antifumo, presenti anche all’interno dell Azienda Ospedaliera dei Colli sia al Monaldi che al Cotugno ed al CTO, che sanno orientare il paziente che ha consapevolezza di voler smettere di fumare verso i sistemi, anche farmacologici, che contribuiscono a ridurre i sintomi dovuti all’astinenza dal fumo specie nelle prime settimane in cui è particolarmente alto il tasso di recidiva.

Ipertensione arteriosa

Per ipertensione arteriosa si intende una pressione sanguigna più alta del normale, che richiede cure mediche.
Normalmente, le pulsazioni del cuore generano nel sangue una spinta, o pressione, sufficiente a farlo scorrere in tutta la rete dei vasi sanguigni; nell’ipertensione, invece, tale spinta è superiore, talora notevolmente, a quelle che sono le normali esigenze dell’organismo.
L’ipertensione sottopone a uno sforzo il cuore, che deve lavorare di più per spingere il sangue in circolo e, alla lunga, danneggia i piccoli vasi sanguigni dei reni e degli occhi. Inoltre, può instaurarsi un circolo vizioso per cui i reni, danneggiati dall’alta pressione liberano in maggior quantità una sostanza ipertensiva, la renina, che fa alzare ancora di più la pressione: è la cosiddetta “ipertensione maligna”, che necessita di cure urgenti. È ormai scienficamente provato che mantenere bassa la pressione è un fattore indiscutibile di longevità: ictus cerebrali e trombosi delle coronarie, come del resto altre malattie del cuore, sono più frequenti negli individui con pressione alta. L’ipertensione in sè, tuttavia, non si rivela con alcun sintomo particolarmente grave, se non si arriva all’affanno (dovuto allo sforzo cui è sottoposto il cuore) o a disturbi della vista (nella maggior parte dei casi dovuti a lesioni della retina, la sottile membrana che tappezza il fondo del bulbo oculare).

Molti pazienti si emozionano, più o meno coscientemente, quando devono farsi misurare la pressione, specie di fronte al medico o all’infermiere (ipertensione “da camice bianco”) e questo può bastare per farla salire: è necessario quindi misurarla diverse volte per poter fare una diagnosi sicura. A questo si accompagna, da parte del medico, l’esame dei vasi sanguigni dell’occhio e della funzionalità renale e cardiaca.
Responsabili dell’aumento della pressione arteriosa possono essere alcuni disturbi dei reni. L’arteriosclerosi (indurimento delle arterie) e altre malattie o disfunzioni del sistema circolatorio, tumori delle ghiandole surrenali e malattie cerebrali, possono anche essere causa di ipertensione ma la causa specifica si scopre in un caso su dieci; negli altri casi, si parla di “ipertensione essenziale”, o primaria, ed è come dire che non se ne possono determinare con esattezza le cause. In diversi casi di ipertensione essenziale, un fattore molto importante è costituito dall’ereditarietà, specie quando entrambi i genitori ne sono o ne sono stati affetti e soprattutto se in età giovanile. Nei casi in cui si conosce la causa, le cure sono rivolte a eliminare o ad alleviare le conseguenze.
Nell’ipertensione essenziale un fattore di predisposizione può essere l’eccessivo peso corporeo; talvolta, infatti, è possibile far scendere la pressione facendo perdere al paziente qualche chilo. Non si prescrive quasi più una dieta povera di sale: la terapia consiste soprattutto in farmaci ipertensivi, cioè atti a far scendere la pressione, e sedativi. Quando è giustificato parlare di ipertensione? Quando un individuo è iperteso? La risposta ovvia è quando la pressione è superiore al “normale”.

Senza perderci in disquisizioni filosofiche diciamo subito che è necessario, dal punto di vista pratico, definire un limite tra “normale” ed “elevata” se non altro per decidere quali soggetti sottoporre a terapia.
Tale limite non può che essere artificioso, e la Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito di fissarlo a 130-140 e/o 80-85 mm Hg. indipendentemente dall’età e dal sesso.
Per specifiche categorie di pazienti, come i diabetici, questi limiti andrebbero spostati un po’ più in basso (120/70) allo scopo di ridurre il maggiore rischio di eventi cardiovascolari che corrono questi pazienti.

Tecnica di misurazione della pressione arteriosa
Il soggetto deve essere rilassato, in posizione comoda.
Lo strumento utilizzato si chiama sfigmomanometro: è costituito da un bracciale che viene avvolto attorno al braccio e mantenuto all’altezza del cuore. La misurazione può essere manuale o automatica. Nel primo caso bisogna utilizzare uno stetoscopio, cioè uno strumento che permette di udire i rumori che vengono generati dal passaggio del sangue nell’arteria del braccio. Lo stetoscopio viene appoggiato a livello dell’arteria brachiale, sopra la piega del gomito.
Contemporaneamente si palpa il polso radiale, cioè la pulsazione dell’arteria che passa a livello del polso, dallo stesso lato in cui si trova il pollice.
A questo punto il bracciale viene gonfiato sino alla scomparsa sia dei rumori provenienti dallo stetoscopio che dal polso radiale:in questo momento la pressione del bracciale è superiore alla pressione arteriosa. Successivamente si riduce lentamente la pressione del bracciale, facendo uscire l’aria in esso contenuta. Quando la pressione sarà uguale a quella arteriosa, un pò di sangue riuscirà a passare nell’arteria producendo un rumore: il primo rumore udito chiaramente corrisponderà alla pressione sistolica (detta anche “massima”). Riducendo ulteriormente la pressione i rumori diventeranno inizialmente più intensi, quindi via via più deboli: la completa scomparsa dei rumori corrisponderà alla pressione diastolica (detta anche “minima”). La pressione viene quindi indicata con due valori, ad esempio 130/80: il primo valore è la sistolica , il secondo la diastolica. La pressione arteriosa (prevalentemente sistolica) aumenta con l’età, quale conseguenza principalmente della maggiore rigidità dei vasi arteriosi; la pressione arteriosa (sia sistolica che diastolica) subisce delle variazioni durante la giornata: è più alta al mattino, appena svegli, si riduce un po’ durante la giornata e tende ad aumentare nuovamente verso sera. Durante il sonno invece, si riduce a valori inferiori rispetto a quelli del giorno. Aumenta inoltre durante uno sforzo fisico e sovente quale conseguenza di fattori emotivi. Oggi la pressione arteriosa si può curare ed esistono farmaci molto potenti ed efficaci la cui combinazione, a volte necessaria quando non è sufficiente una sola molecola, non solo riduce il valore numerico della pressione arteriosa, ma riduce il “danno d’organo” e neutralizza questo potente fattore di rischio per gravi malattie di cuore. È però molto importante che il paziente sappia di dover assumere le medicine per la pressione arteriosa per tutta la vita evitando autoriduzioni ( spesso frequenti nel periodo estivo quando si ritiene erroneamente che il caldo sia da solo sufficiente a far scendere i valori della pressione), o peggio, sospensioni, che potrebbero pregiudicare i benefici ottenuti.

Obesità

L’obesità è una malattia complessa dovuta a fattori genetici, ambientali ed individuali con conseguente alterazione del bilancio energetico ed accumulo eccessivo di tessuto adiposo nell’organismo. Studi su famiglie e gemelli hanno sempre sostenuto l’ipotesi di un’influenza genetica, responsabile delle cosiddette anomalie metaboliche che faciliterebbero l’insorgenza dell’obesità in presenza di alta disponibilità di alimenti e cronica sedentarietà. Esistono poi fattori individuali che possono contribuire all’eccessiva introduzione di cibo: si tratta solitamente di comportamenti impulsivi o compulsivi secondari a depressione e/o ansia. In molti paesi industrializzati colpisce fino ad un terzo della popolazione adulta, con un’incidenza in aumento in età pediatrica, specie oggi che è così diffuso il consumo delle “merendine”: rappresenta quindi, senza dubbio, l’epidemia di più vaste proporzioni del terzo millennio e, al contempo, la più comune patologia cronica del mondo occidentale. Non a caso, infatti, la comunità cardiologica mondiale sta rivolgendo sempre più attenzione a questa condizione. L’obesità costituisce un serio fattore di rischio per mortalità e morbilità, sia di per sè (complicanze cardiovascolari e respiratorie) sia per le patologie ad essa frequentemente associate quali diabete mellito, ipertensione arteriosa, iperlipidemia, calcolosi della colecisti, osteoartrosi. Per aiutare le persone a determinare il proprio peso-forma, si usa una semplice misurazione del rapporto tra peso e altezza, chiamata Indice di Massa Corporea (IMC). L’IMC si calcola prendendo il peso in chilogrammi diviso per metri al quadrato (kg/m2). Per esempio, chi pesa 70 kg ed è alto 1,75 m avrà un IMC di 22,9. In generale, un IMC tra 18,5 e 25 è considerato “sano”, da 25 a 29 è “a rischio” e un IMC uguale o superiore a 30 è ritenuto ad “alto rischio”.

Distribuzione del grasso: mele e pere

L’IMC, tuttavia, non fornisce informazioni sulla distribuzione del grasso nel corpo. Questa è un’informazione importante perché, ad esempio, un eccesso di grasso addominale può avere conseguenze in termini di problemi di salute. Un modo per misurare la distribuzione del grasso è la circonferenza della vita.
La circonferenza della vita non è correlata all’altezza e fornisce un metodo semplice e pratico per identificare le persone in sovrappeso che sono maggiormente a rischio di malattie associate all’obesità. Se la circonferenza della vita è superiore a 94-102 cm per l’uomo e 80-88 cm per la donna, significa che i soggetti hanno un eccesso di grasso addominale e sono quindi maggiormente a rischio di incorrere in problemi di salute, anche se il loro IMC è più o meno nella norma. La misurazione della circonferenza della vita divide le persone in due categorie: androide e ginoide. I soggetti con una distribuzione del tessuto adiposo di tipo androide (forma a “mela”) hanno la maggior parte del grasso corporeo intraddominale e localizzato intorno allo stomaco e al petto e sono maggiormente a rischio di sviluppare malattie collegate all’obesità. Gli individui con una distribuzione del grasso di tipo ginoide (forma a “pera”) hanno la maggior parte del grasso corporeo localizzata intorno ai fianchi, alle cosce e al sedere. Gli uomini obesi hanno maggiori probabilità di essere “mele” e le donne “pere”. In relazione alle diete dimagranti va sottolineato che il messaggio da trasmettere è di puntare ad un obiettivo realisticamente perseguibile: si deve mirare non al raggiungimento del cosiddetto peso ideale, numero astratto espressione di calcoli che hanno solo valore statistico, ma di quello cosiddetto “ragionevole”, intendendo, con tale termine, il peso mantenuto senza sforzo dopo i 21 anni e che permette buone condizioni di salute fisica, psichica e sociale.
E’ stato ormai ampiamente dimostrato che è sufficiente una riduzione del 10-15% del peso iniziale per indurre significativi miglioramenti di ipertensione, diabete e patologie cardiovascolari.

Ipercolesterolemia
Occorre correggere l’ipercolesterolemia, cioè l’aumentata quantità di colesterolo circolante, in modo da contenerla al di sotto di 200 mg/dl. Il colesterolo è una sostanza della quale l’organismo ha bisogno delle sue funzioni (esso serve per la formazione delle membrane cellulari, per la sintesi di ormoni ecc.), se però la quantità presente nel sangue è eccessiva, esso tende a depositarsi nella parete delle arterie accelerando il processo arteriosclerotico.

Per raggiungere l’obiettivo (colesterolemia minore di 200mg/dl) occorrono restrizioni dietetiche, attività fisica, eventualmente farmaci specifici.

Sedentarietà
È uno dei mali della società moderna: ci si muove poco e sempre meno.
Il ricorso all’automobile anche per i piccoli spostamenti è la regola per l’uomo del 2000; invece è dimostrato che l’ attività fisica controllata è benefica e salutare, in quanto:
• riduce la colesterolemia
• riduce il sovrappeso
• riduce l’ipertensione

FATTORI DI RISCHIO DI NATURA PSICOLOGICA

LO STRESS E L’ANSIA
Lo stress è il fattore che spinge l’individuo a cercare una condizione di equilibrio tra le continue e innumerevoli sollecitazioni provenienti sia del mondo interno (la mente e le emozioni hanno una notevole influenza sull’organismo) sia del mondo esterno (ad esempio la temperatura o un rumore forte improvviso).
Lo stress è un ingrediente fondamentale, è il “sale” della vita e tutti lo sperimentiamo. L’individuo affronta inevitabilmente molte sfide di natura psicologica ed esse riflettono le difficoltà di interazione con gli altri nelle situazioni che si vivono quotidianamente. Altre sfide possono essere di natura fisica, come le malattie acute o traumi subiti a causa di incidenti.
In termini biologici, qualunque stimolo alteri l’equilibrio dell’individuo può essere considerato e quindi definito come una risposta di stress al riadattamento. Quest’ultimo attraversa diverse fasi.
Una prima fase di “allarme”, in cui l’organismo percepisce la minaccia, raccoglie le sue risorse e si prepara ad affrontare l’emergenza;
Una seconda fase, detta di “resistenza”, in cui ogni attività (sia biologica che comportamentale) dell’organismo è volta all’adattamento alla situazione e in cui gli indici fisiologici tendono a normalizzarsi, sebbene lo sforzo attuato sia molto intenso.
Nel caso in cui tale adattamento non sia sufficiente si arriva alla terza fase, ossia di “esaurimento”, che si sperimenta dopo un’esposizione prolungata ad una situazione di rischio, o quando un evento è particolarmente intenso e quindi le risorse di energia si esauriscono e la naturale capacità di adattamento viene a mancare.
Inoltre, viene posta una distinzione tra uno stress positivo, definito “Eustress”, ed uno meno favorevole, nominato “Distress”.
L’Eustress è uno stress fisiologico, ci rende più capaci di adattarci positivamente alle situazioni: si diventa vigili, attenti, migliora l’apprendimento; si affina sia la capacità di concentrazione che di percezione. Rappresenta la giusta tensione alla base di uno stato di attivazione che consente all’organismo di essere attento alle richieste dell’ambiente circostante. L’individuo ottiene la spinta necessaria per la migliore espressione di sé.
Il secondo, Distress, è quando lo stato di attivazione diventa elevato e prolungato nel tempo. È lo stress negativo quello che provoca grossi scompensi emotivi e fisici e che possiamo provare a risolvere con molta difficoltà, se supportati. In questa condizione l’individuo sperimenta un dispendio di energia, in quanto si avverte costretto a restare in una condizione di attivazione permanente.

Se non riesce più ad adattarsi (e quindi, a trovare la giusta soluzione ai suoi problemi) l’individuo entra nell’aria di rischio psicosomatico, che lo rende vulnerabile allo sviluppo di patologie con diverse modalità espressive. È importante sottolineare che tenere sotto controllo lo stress non è facile e che la risposta ad una condizione di stress viene coordinata dal cervello. L’allerta cognitiva interagisce con i segnali somatici dello stress a livello del flusso sanguigno (quali ormoni, nutrienti e molecole infiammatorie) e con informazioni provenienti dai nervi periferici (che regolano gli organi vitali e le sensazioni).

Il cervello integra tale processo e produce una serie di risposte specifiche e graduate. La risposta più semplice da individuare è l’attivazione immediata del Sistema Nervoso Simpatico. Esso, sottoposto ad uno stimolo stressogeno, formula una risposta adeguata. Tutti possiamo riconoscere l’iniziale sensazione di formicolio, sudorazione, le pulsazioni rapide e il generico senso di paura che proviamo nei momenti immediatamente successivi ad una situazione stressante. Tali sintomi sono preparatori all’attacco o alla fuga e incrementano l’apporto sanguigno agli organi vitali, ai muscoli e al cervello. Ciò significa che la prima sensazione di paura è molto più rapida di qualsiasi pensiero o elaborazione mentale dell’individuo. E’ noto, dal punto di vista neuro-biologico, come di fronte ad un pericolo, l’organismo scateni reazioni immediate che spesso ci salvano la vita e che quindi è rischioso non avere. Nella quotidianità, dopo un evento stressogeno che ha portato a modificare la propria vita (ad esempio, un intervento chirurgico, un incidente, etc.) l’individuo inizia a provare una costante paura.

Di solito essa viene minimizzata dalle persone che lo circondano, non tenendo conto del fatto che talvolta un male immaginario può essere peggiore di uno reale e può diventare, nei suoi effetti, più reale di qualunque realtà. Infatti, la paura, essendo la più primitiva, quando raggiunge i suoi estremi, è la più concreta e reale delle nostre sensazioni e coinvolge mente e corpo in una sequenza reattiva così rapida da anticipare qualunque pensiero. L’altra faccia della medaglia dello stress è l’ansia. Gli elementi ambientali, intesi anche come situazioni, persone o esperienze, che producono una sollecitazione sull’organismo (vengono definiti “Stressor”), subiscono sempre un’elaborazione di tipo cognitivo, dalla quale dipende in gran parte la reazione della persona.
Lo stress è la prima sollecitazione che l’organismo vive quando vi è un cambiamento nell’equilibrio tra organismo e ambiente e l’ansia è una sua possibile conseguenza. Quest’ultima è generata da un meccanismo psicologico di risposta allo stress, il quale svolge la funzione di anticipare la percezione di un eventuale pericolo prima ancora che quest’ultimo sia chiaramente sopraggiunto. Quindi, l’ansia ha la funzione di proteggerci dalle minacce esterne preparandoci all’azione e contemporaneamente motivandoci all’interazione con il mondo esterno. Essa ha anche altre funzioni, come ad esempio: ci consente di impegnarci nei compiti che svolgiamo quotidianamente, in quelle attività che non svolgiamo con interesse ma che dobbiamo portare a termine; inoltre è costruttiva perché funge da intermediaria tra mondo esterno e interno, rendendoci capaci di far fronte ai problemi della vita e di adoperarci per migliorare il nostro adattamento all’ambiente.
Questi tipi di ansia sono, dunque, fattori di crescita e sviluppo della personalià che forniscono stimoli e motivazioni all’accrescimento. Tutti noi abbiamo provato ansia e siamo capaci di comprendere quella degli altri, immedesimandoci nel loro stato d’animo.

Tuttavia può accadere che non siamo capaci di superare completamente una situazione di pericolo e in tal caso l’ansia si trasforma da risposta del tutto naturale e adattiva a sproporzionata o irrealistica preoccupazione. Essa assume una connotazione di disturbo psichico, perdendo così la funzione di elemento di crescita, di maturazione e adattamento, tesa a favorire il rapporto con l’ambiente, provocando, al contrario, disadattamento e perdita di contatto con l’ambiente stesso.
Ciò e’ dovuto ad una valutazione errata delle percezioni che riceviamo da parte dei nostri processi cognitivi. Molti individui, per loro inclinazione, sono portati ad esporsi ad un alto numero di agenti stressanti. A volte questo comportamento può avere conseguenze dannose. Ad esempio, in campo medico si è a conoscenza del fatto che, tra le cause di infarto miocardico, le variabili psicologiche sono altrettanto pericolose dei fattori di rischio tradizionali (quali ad esempio: alta pressione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo, etc.). Inoltre, studi recenti hanno permesso ai ricercatori di definire i tratti della personalità all’origine dei disturbi cardiaci, che sono caratterizzati principalmente da: continuo senso della fretta, scarsa fiducia in se stessi, competitività, aggressività e disturbi dell’umore.

Le strategie di reazione dell’individuo allo stress e all’ansia, vengono definite “Coping”. Con tale termine ci riferiamo alle strategie (che possono essere più o meno adeguatamente funzionali) che ognuno di noi utilizza per far fronte alle situazioni stressanti. Oltre a queste strategie, esistono altri fattori fondamentali in grado di ridurre lo stress, tra questi troviamo il sostegno sociale, attraverso esperienze in gruppi terapeutici.
In conclusione, una certa quota di stress e di ansia sono non solo inevitabili, ma svolgono una funzione positiva nel favorire una nostra risposta adeguata alle sollecitazioni esterne. Tuttavia, superata una certa dose, stress ed ansia possono trasformarsi in fattori disturbanti la qualità della vita sino a divenire, nei casi più gravi, aspetti di vere e proprie patologie psicologiche. Ovviamente, coloro che sono stati sottoposti a importanti malattie organiche, proprio per i pensieri e le preoccupazioni che tali eventi comportano, tendono inevitabilmente a vivere una quota maggiore di stress ed ansia.
Per tale motivo, sono particolarmente importanti gli interventi di tipo psicologico, in grado di aiutare i pazienti: ad affrontare meglio le proprie paure, innanzitutto riconoscendole; a modificare le opinioni attorno alla patologia (spesso fonte di pregiudizi o di errata informazione e che contribuiscono ad allarmare il paziente); a valorizzare e sostenere la rete familiare e sociale di sostegno che può giocare un ruolo essenziale nella riduzione dello stato di ansia.

I DISTURBI DELL’UMORE

Il cuore come sede delle emozioni è un concetto che si perde nella storia. La cultura popolare, così come la tradizione filosofica e letteraria, sono permeate da cor stanti riferimenti metaforici a questo rapporto. Negli ultimi anni numerosi studi italiani, che peraltro trovano conferma nella più recente letteratura internazionale, hanno fornito le prove, scientificamente validate, di un rapporto stretto esistente fra disturbi dell’umore e malattia coronarica. In queste ricerche è emerso che in pazienti con una depressione maggiore, ma anche moderata, il rischio di morire per una patologia cardiaca aumenta sensibilmente.
Ma non solo, in altri studi si è osservato che i cardiopatici rischiano di più, rispetto a coetanei sani, di essere colpiti da una sindrome depressiva. Tutto ciò, quindi, dimostra che tra i due eventi vi è sicuramente una correlazione. È vero poi che i disturbi dell’umore e la malattia coronarica si presentano frequentemente associati in comorbidità.
Dal punto di vista biochimico-fisiologico, tra i possibili meccanismi sono stati proposti da un lato un’iperattivazione piastrinica, con esagerata tendenza all’aggregazione; dall’altro una disregolazione dei sistemi di risposta allo stress, con eccessiva attivazione delle risposte simpatico-mimetiche e alterata risposta ormonale allo stress. È nota la presenza di un’iperattivazione piastrinica nella depressione maggiore rivelata, per esempio, da un’iperproduzione di PF4 (Fattore Piastrinico 4) e BTG (di Btromboglobulina) o da un’aumentata esposizione di membrana GPIIb/IMa (recettore per fibrinogeno), così come da un’incrementata aggredibilità.

Non è però ben chiaro se queste modificazioni siano legate allo stato del disturbo depressivo. Sul piano prognostico è stato dimostrato che la depressione, quando è presente, è in grado di peggiorare il decorso dei disturbi cardiovascolari. Nei pazienti con patologia cardiovascolare sono comuni sentimenti di depressione, ansia e rabbia, sia pure di grado moderato.
La depressione si può manifestare con sentimenti di tristezza e disperazione, tendenza al pianto, perdita dell’interesse per le attività quotidiane e per le occupazioni che prima erano gratificanti; talvolta sono accompagnati da sintomi come cattiva qualità del sonno, scarsa concentrazione, mancanza di energia, perdita dell’appetito, insomma con un rallentamento generale che spesso viene sottovalutato in quanto viene attribuito unicamente alla malattia fisica. I sentimenti d’ansia si manifestano in angosce e rimuginazioni: la paura che si verifichi un altro infarto, o che la propria vita non valga più niente e che non dia alcuna soddisfazione, può provocare agitazione e inquietudine costanti, accompagnate da disturbi del sonno e dalla tendenza a cercare attenzione o aiuto anche quando non servirebbe.

Un’altro sentimento molto comune è la rabbia, la sensazione di essere stati in qualche modo traditi dal proprio corpo, l’incapacità di accettare la nuova situazione e di gestire un vissuto di impotenza che spesso porta a negare la gravità della situazione o a provare forte frustrazione.
Inoltre, la storia sanitaria dei pazienti cardiopatici si rivela spesso un calvario che precede uno o più interventi, ai quali segue, a seconda della patologia e della gravità, un processo di riabilitazione lungo, che richiede continui controlli.
L’identità del cardiopatico si costituisce a partire da un brusco, doppio cambiamento: dalla condizione di salute ad una situazione ad alto rischio, fino alla cura, alla riabilitazione e ad uno stato di riconquistata salute e reinserimento nel flusso quotidiano.
Il mal di vivere influirebbe poi negativamente sulle stesse cure mediche perché chi è depresso può tendere più facilmente a trascurare l’assunzione regolare dei farmaci, a non cambiare dieta ed a sottrarsi ai programmi di riabilitazione.

Una seria patologia cardiovascolare può frequentemente provocare disturbi dell’umore quali depressione, con sentimenti di tristezza e disperazione, tendenza al pianto, perdita dell’interesse per le attività quotidiane. Anche i disturbi del sonno e della concentrazione sono frequenti, così come la rabbia per la nuova situazione.
E’ importante che i pazienti ed i loro familiari acquistino consapevolezza che tali reazioni, per quanto frequenti, non sono conseguenza diretta ed inevitabile della patologia organica, ma conseguenza della loro percezione soggettiva dei mutamenti che stanno avvenendo nella loro vita.
Non serve quindi spaventarsi ulteriormente o colpevolizzarsi per le proprie reazioni, mentre una maggiore consapevolezza su quanto sta avvenendo, in alcuni casi beneficiando di un sostegno psicologico specialistico, si rivela di grande aiuto per migliorare la qualità della vita dei pazienti e dei loro familiari.

DIABETE

I diabetici noti in Italia sono circa il 3% della popolazione, ma almeno un altro 3% non sa di esserlo. Nel mondo si prevede entro il 2025 il raddoppio del numero dei diabetici, soprattutto a carico delle “nazioni emergenti” dell’est asiatico e dell’America latina per il diffondersi di un errato “stile di vita”, con aumento di consumo del cibo e riduzione dell’attività fisica.

Esistono sostanzialmente due tipi di diabete:
• DIABETE TIPO 1; detto anche “magro” o “giovanile” perchè insorge prima dei 35 anni, o “insulinoprivo”, perchè si caratterizza per una carenza assoluta dell’insulina (l’ormone prodotto dal pancreas che regola il metabolismo degli zuccheri), e che deve essere curato necessariamente con le iniezioni di insulina.
• DIABETE TIPO 2; che è il più frequente, con circa il 90% dei casi e che compare prevalentemente in persone in sovrappeso ed obese, e si può curare anche con l’assunzione di compresse ipoglicemizzanti.

Secondo gli ultimi criteri la diagnosi di diabete viene posta quando con gli esami del sangue per almeno tre volte a digiuno si sia riscontrata una glicemia superiore a 125 mg/dl, oppure quando anche una sola volta si sia rilevata una glicemia superiore a 2oomg/dl. La cura e la prevenzione del diabete di tipo 2 va fatta prima che con le medicine con la dieta e l’attività fisica.
Nella dieta bisogna limitare (ma non escludere) l’assunzione dei carboidrati rappresentati essenzialmente da pasta, riso, pane, patate, e dai dolci, dalla frutta e dalle bevande zuccherate, compreso il vino. Si possono mangiare più liberamente i secondi piatti e soprattutto le verdure ed i legumi. L’attività fisica è essenziale per non ingrassare e per mantenere una massa muscolare adeguata e metabolicamente attiva; inoltre l’esercizio fisico nei pazienti diabetici contribuisce a mantenere la glicemia più bassa e sotto controllo.

Per attività fisica si deve intendere un regolare esercizio fisico di almeno mezz’ora al giorno, ad esempio camminare a passo svelto, che faccia aumentare sensibilmente la frequenza dei battiti cardiaci.
Curare attentamente il diabete e mantenere la glicemia sotto rigoroso controllo (l’ideale è che sia inferiore a 140 mg/dl durante tutta la giornata) è importante al fine di evitare l’insorgenza delle numerose complicanze del diabete che sono:

• i disturbi della vista (retinopatia diabetica),
• la malattia renale (nefropatia diabetica), prima causa di ricorso alla dialisi,
• l’interessamento dei nervi periferici (neuropatia diabetica) e i di sturbi della sfera sessuale (impotenza e disfunzione erettile)
• ma soprattutto la comparsa delle malattie cardiovascolari (infarto, ictus cerebrale, arteriopatia ostruttiva).
In particolare le malattie cardiovascolari, sopratutto l’infarto miocardico, sono assai frequenti nei pazienti diabetici. In Italia ed anche in Campania esiste una buona struttura assistenziale per i pazienti diabetici, fatta di numerosi Centri Antidiabetici pubblici e di reparti ospedalieri, capillarmente distribuiti sul territorio a cui si accede in genere attraverso la prescrizione del proprio medico di famiglia, anch’egli in grado di gestire, in collaborazione con lo specialista, la malattia diabetica. I pazienti possono usufruire gratuitamente di tutte le visite specialistiche necessarie, di tutte le medicine, nonché dei numerosi presidi diagnostici e terapeutici (apparecchietti per determinare facilmente al proprio domicilio la glicemia, siringhe e dispostivi per l’iniezione dell’insulina). Quindi curare bene il diabete è importante almeno quanto curare il cuore bisogna saper accettare questa patologia e conviverci senza drammi, ma seguendo attentamente i consigli e le direttive del medico curante, sapendo che l’obiettivo non è solo quello di regolare il livello dello “zucchero nel sangue”, ma soprattutto poter vivere a lungo e senza le fastidiose e gravi complicanze della malattia. Il diabete si può prevenire adottando un adeguato “stile di vita” cercando cioè di non aumentare di peso, di mantenersi attivi da un punto di vista fisico, controllando la pressione arteriosa, consumando pochi grassi e dando la preferenza a verdure frutta e legumi che sono ricchi di sostanze antiossidanti e di vitamine. Queste raccomandazioni devono essere seguite in particolare da coloro che hanno parenti di primo e secondo grado diabetici, poiché, in tal caso, esiste una sorta di predisposizione genetica e maggiori sono le probabilità di ammalarsi in futuro di diabete.



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