Sta per morire, medico studia per tutta la notte e lo salva in extremis


Hanno studiato il caso per una notte intera. Poi, all’alba, l’intuizione: sottoporre il paziente a circolazione extracorporea, depurandogli il sangue attraverso uno speciale filtro in grado di rimuovere le molecole di un farmaco per il cuore che avevano scatenato un grave effetto collaterale e che lo stavano facendo morire soffocato.

Un tentativo più unico che raro a livello mondiale. La letteratura medica segnala un solo precedente in Giappone. Ma ormai non c’erano alternative. Era il momento di provare il tutto per tutto. E il risultato è stato strabiliante. E’ così che i medici dell’ospedale di Montebelluna hanno salvato la vita a Sergio Dotta, 73enne di Marenocon problemi cardiaci, da cui è sorta una pesante insufficienza respiratoria.

La cirolazione extra corporea è un sistema complesso finalizzato a mantenere la circolazione e la respirazione del paziente durante un intervento sul cuore e sui grandi vasi.
Il circuito artificiale della macchina comunemente chiamata “cuore-polmoni” è costituito principalmente da una linea venosa, che drena il sangue dal paziente ad un serbatoio chiamato reservoir, e da una pompa che si sostituisce propriamente al cuore e spinge il sangue dal reservoir ad un ossigenatore dove avvengono gli scambi gassosi, per poi essere reinfuso al paziente tramite una linea arteriosa.Il sangue, nel suo passaggio all’interno dell’ossigenatore, viene in contatto con uno scambiatore di calore grazie al quale è possibile raffreddare e/o riscaldare lo stesso e quindi il paziente. Inoltre la macchina della circolazione extra corporea (CEC) è collegata ad ulteriori sistemi di aspirazione del sangue in cavità pericardica.
Diverse sono le sedi di incanulazione del paziente a seconda della diversa assistenza che si dovrà fare, come diverse sono le macchine che vengono utilizzate per questa assistenza.
I circuiti della CEC si possono dividere essenzialmente in due gruppi:
• macchine a pompa roller
• macchine a pompa non occlusiva
Le prime sono quelle più utilizzate durante tutti gli interventi di chirurgia sul cuore e sui vasi perchè sicure e più pratiche da utilizzare. Le seconde, essendo basate su un principio più fisiologico e di autoregolazione, vengono adottate sia negli interventi di cardiochirurgia, per assistenza selettiva al cuore di destra o di sinistra o per assitenza completa anche prolunganta a diversi giorni e anche al di fuori della chirurgia sul cuore o sui vasi come può avvenire per il ciruito dell’Ecmo utilizzato nelle assistenza neonatali per la sindrome dell’aspirazione da meconio oppure negli adulti per le sindromi da annegamento o particolari forme di polmoniti.
Seppur si cerca di mantenere il paziente in un stato più fisiologico possibile, l’interazione tra il sangue ed il circuito della CEC può portare a modificazioni in vari distretti ed organi, quali ad esempio al sistema omeopoietico, al sistema renale, al sitema polmonare a quello cerebrale e agli organi splancnici.
Per tale ragione è essenziale un attenta ed un accurata monitorizzazione del paziente durante tutta la CEC. vengono controllati parametri quali:
• Flusso
• velocità
• pressione
• contenuto di O2 nel sangue
• temperatura
• l’Equilibrio Acido-base
Proprio quest’ultimo è considerato l’indice di un corretta perfusione ai vari distretti organici.
Il suo controllo viene effettuato tramite l’emogas analisi.
Quale sia la più appropriata conduzione dell’equilibrio acido- base in CEC è sempre stato argomento di discussione, per questo negli anni si sono sviluppate due metodiche:
• Apha-stat
• pH-stat
L’Alpha-stat indica una tecnica di gestione del pH in cui la CO2 sanguigna segue la propria dissociazione mediata termodinamicamente dall’ipotermia. Il risultato è una riduzione della concentrazione degli ioni H+ ed un incremento del pH.
Il pH-stat è un metodo alternativo nel quale il pH e la pCO2 sono mantenuti a valori costanti rispettivamente pari a 7.4 e 40mmHg al ridursi della temperatura del paziente. Ciò è ottenuto attraverso l’aggiunta nel dispositivo CEC di una percentuale di CO2 variabile a 3-5%.

Cenni di circolazione extra corporea
La circolazione extra corporea (CEC) è un sistema complesso finalizzato a mantenere la circolazione e la respirazione del paziente in uno stato il più fisiologico possibile sostituendosi nel suo insieme al cuore e ai polmoni per consentire la chirurgia sul cuore e suoi grandi vasi.
Il circuito artificiale della CEC è costituito comunemente da una linea venosa che drena il sangue dal paziente ad un serbatoio, chiamato reservoir e da una pompa, che si sostituisce propriamente al cuore e spinge il sangue dal reservoir ad un ossigenatore, dove avvengono gli scambi gassosi e per questo ha la funzione di sostituirsi alla capacità polmonare di ossigenare l’emoglobina desaturata del distretto venoso, e tramite una linea arteriosa viene reinfuso al paziente. Il sangue, nel suo passaggio all’interno dell’ossigenatore, viene in contatto con uno scambiatore di calore grazie al quale è possibile raffreddare e/o riscaldare lo stesso e quindi il paziente. Inoltre la macchina della CEC è collegata ad ulteriori sistemi di aspirazione del sangue in cavità pericardica.
Diverse sono le sedi di incanulazione del paziente a seconda della diversa assistenza che si dovrà effettuare, come diverse sono le macchine che vengono utilizzate per questa assistenza.
Differenze principali delle diverse pompe utilizzate per la cec
Il circuito della circolazione extracorporea è molto complesso. Tuttavia lo si potrebbe visualizzare come costituito da due blocchi principali: una pompa, che svolge il compito di sostituirsi al cuore, ed un ossigenatore, che si sostituisce ai polmoni.
Le principali differenze di questi elementi danno diversi tipi di circuiti.
La prima applicazione clinica di circolazione extracorporea fu fatta la Gi- bron nel 1953, da allora lo sviluppo tecnologico dei suoi costituenti ha avuto un evoluzione costante e sempre più crescente nella ricerca del sistema più fisiologico e meno traumatico possibile e mentre gli ossigenatori sono ora pressochè costanti, le pompe sono invece quelle che danno le differenze più importanti nell’utilizzo e nella scelta di un circuito CEC.
Due sono le principali pompe per cui si classificano poi i circuiti:
• Pompa a rotori o roller pump
• Pompa a centrifuga
La differenza essenziale è che la prima è occlusiva mentre la seconda non lo è.
Pompe a rulli occlusive
Le pompe a rulli sono costituite da una camera di pompaggio rigida, o statore, disegnata a semicerchio per l’alloggiamento del tubo del sottopompa in silicone. Al centro dello statore è montato un rotore con due rulli posti a 180° l’uno dall’altro.
Quando la pompa è azionata il tubo viene compresso tra lo statore ed il rullo cosicché il sangue che si trova all’interno viene spostato in un senso unidirezionale. La compressione che si genera è chiamata appunto occlusione ed è l’indice della pressione del rotore esercitato sul sottopompa.

Il passaggio del sangue per ogni giro del rotore è invece la nostra gittata ed è in relazione al diametro interno del sottopompa.
Nelle pompe a rulli si distinguono tre fasi:
1. Tutti e due i rulli comprino il sottopompa. Il volume di sangue in mezzo rappresenta il volume di gittata
2. Il rullo più esterno abbandonando per primo l’alloggiamento fa si si che il nostro volume di gittata si sposti a valle per il regime pressorio che esiste appunto in quella direzione, mentre il secondo rullo occlude completamente il sottopompa.
3. Con il progredire del rullo sul sottopompa il sangue si sposta per spinta a valle e per aspirazione contemporanea a monte della pompa.
Possiamo fare alcune considerazione sui vantaggi e svantaggi di queste pompe.
Innanzitutto le pompe a rulli spostano l’aria e il sangue in maniera tale che è possibile che un qualitativo importante di aria passi a valle verso il malato. Per tale ragione si sono sviluppate alcune tecniche di allarmi sensori per la rilevazione di aria nella linea. Inoltre hanno come svantaggio il rischio di emolisi considerando la pressione esercitata dal roller sul sottopompa come la possibilità che si generi il fenomeno della spallazione per cui si stacchino dei frammenti di silicone dal tubo e vengano mandati in circolo (anche se molto obsoleto) e come ultima considerazione queste pompe vengono utilizzate essenzialmente con reservoir rigidi e quindi con sistemi di circuiti chiamati ‘aperti’ , ossia dove il sangue è direttamente a contatto con l’aria, mentre nei circuiti chiusi il reservoir è costituito da una sacca adattabile flessibile e questo non avviene.
Tuttavia queste pompe hanno un meccanismo abbastanza semplice da gestire, sono poco costose e facili da usare. Per questi motivi sono utilizzate quasi di routine nelle sala di cardiochirurgia.
Pompe centrifughe o non occlusive
La pompa centrifuga ha fatto il suo ingresso in cardiochirurghia negli anni ‘70.
Questa pompa lavorava sul principio di vortice costretto. In natura un vortice viene a formarsi quando un fluido viene spinto con moto circolare. L’aria in movimento circolare crea un tornado, un fluido un vortice. Se spingiamo un liquido all’interno di un contenitore conico, forniremo al fluido energia sotto forma di pressione la quale creerà un vortice. Questa pressione farà si che il fluido sia sollevato lungo le pareti interne del cono.
Si verrà a creare un zona ad alta pressione nella zona esterna del cono ed una zona a bassa pressione nella parte più interna dello stesso.
Alcune pompe centrifughe, quali le biomedicus, forzano ancor più questo vortice facendo in modo che venga fornita ancor più energia al sangue aggiungendo una serie di tre coni una all’interno dell’altra. Alla base dei coni è posto un magnete che viene collegato ad un altro posto sulla consolle. Quest’ultima fa girare i magneti i coni vengono messi in movimento e si viene a creare il vortice.
La somma delle superfici lisce che ruotano, aumenta la superficie interna totale incrementando conseguentemente l’energia impressa al fluido.
Nelle pompe centrifughe si costringe questo vortice forzato ponendo un contenitore più esterno sull’ultimo cono: la Campana.



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