Tumore del pancreas, il tuo smartphone può rivelarlo con un selfie


Nei prossimi anni, la tecnologia “rischia” di rivoluzionare la medicina. Biliscreen, una innovazione progettata per rilevare il cancro pancreatico conferma questa tendenza: l’applicazione è infatti in grado di rilevare la presenza di cancro in fase precoce, mediante una semplice selfie. Come funziona?

Si stanno preparando nuove prove della rivoluzione tecnologica in campo medico: lo smartphone in grado di rilevare la presenza del cancro al pancreas è una di queste. Grazie a Biliscreen, una nuova applicazione sviluppata da ricercatori presso l’Università di Washington, un semplice selfie può essere sufficiente per rilevare la presenza di questa malattia.

SMARTPHONE: PRESTO IN GRADO DI AUTODIAGNOSI

Oggi, per diagnosticare il cancro al pancreas sono necessari gli esami del sangue. In molti casi, la malattia è già troppo avanti nel suo percorso nel corpo del paziente e i medici lo possono trattare efficacemente in alcuni casi. I sintomi sono latenti per un tempo molto lungo prima che si manifestino e questo è il motivo per cui le probabilità di sopravvivenza sono molto basse.


Biliscreen intende cambiare proprio questa situazione. L’applicazione per smartphone permette la rilevazione di questo problema in fase iniziale. Utilizza la fotocamera dello smartphone, così come i vari algoritmi sviluppati dai ricercatori per rilevare il livello di bilirubina nel globo degli occhi. Questa è la componente che si accumula nel corpo di una persona che soffre di cancro al pancreas. Nella scansione dell’occhio, l’applicazione è in grado di misurare il livello di bilirubina e determinare se si è stati colpiti dalla malattia. 

COME FUNZIONA ESATTAMENTE?

Attualmente, per eseguire questa applicazione, è necessario assicurarsi di avere uno smartphone particolarmente sviluppato utilizzando una stampante 3D. Secondo gli sviluppatori responsabili del progetto, Biliscreen presto sarà accessibile con questo accessorio opzionale e funzionerà su qualsiasi terminale dotato di una fotocamera.

In altre applicazioni mediche, i ricercatori alla base di questa iniziativa hanno ulteriormente implementato queste capacità rilevando l’ittero nel neonato attraverso una semplice foto. L’iniziativa ricorda Google, che ha deciso di implementare un test per rilevare la depressione nel suo motore di ricerca.

Il futuro è l’autodiagnosi? Probabilmente, ma per molto tempo ci sarà ancora bisogno di medici umani.

Il tumore del pancreas colpisce ogni anno in Italia circa 12.200 persone. Purtroppo si tratta di una malattia complessa, aggressiva, diagnosticata spesso in fase avanzata. Ma la possibilità di farcela, quando si riesce ad intervenire in tempo, aumenta sensibilmente man mano che la diagnosi si allontana negli anni. Per questo il primo periodo è quello più duro.
Se hai tra le mani questo opuscolo, è probabile che a te o a qualche persona cara sia capitato di avere a che fare con il tumore. Per questo è necessario essere informati, conoscendo alla perfezione il nemico “cancro”: cos’è; come agisce; cosa possiamo fare oggi per fermarlo; come comportarsi con medici, parenti e amici; cosa significa tornare a vivere una volta superato.

In questo percorso una delle figure di riferimento è l’oncologo, che assiste il paziente durante tutto l’iter terapeutico. Questa guida, promossa dall’Associazione Italiana di Oncologia
Medica (AIOM) è il perfetto strumento di approfondimento e supporto, da utilizzare anche nel confronto con il medico.

L’AIOM è la società clinico-scientifica degli oncologi medici italiani. Nel 2013 compie 40 anni di attività e conta oggi circa 2.500 iscritti.
AIOM raggruppa tutte le componenti dell’Oncologia Medica italiana, dalle strutture di ricovero e cura del Servizio Sanitario Nazionale, alle facoltà di Medicina, agli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), dai medici specialisti a tutto il personale assistenziale operante nell’area oncologica pubblica e privata. Si propone di promuovere la ricerca clinica e sperimentale, la prevenzione primaria e quella secondaria (screening e diagnosi precoce e tempestiva), la riabilitazione, le terapie palliative, le cure domiciliari, e di incentivare a tutti i livelli le campagne di educazione alla prevenzione.

Tutto inizia dalla terapia…
Ad oggi, il trattamento del tumore del pancreas comprende:
• chirurgia
• chemioterapia
• radioterapia esterna o una combinazione di queste.
La modalità di trattamento di scelta dipende dal tipo istologico e dallo stadio clinico del cancro, oltre che dall’età e dalle condizioni generali del Paziente. La chirurgia rappresenta la principale modalità di trattamento nelle neoplasie operabili.
La chirurgia
La chirurgia rappresenta ad oggi una delle modalità più efficaci per intervenire sul tumore del pancreas. La particolarità e l’aggressività di questo tipo di cancro richiedono però competenze del tutto particolari.
È molto difficile che un medico non abituato a trattare la malattia riesca ad inquadrarla correttamente. Ad esempio, a volte la neoplasia è benigna e si deve essere in grado di distinguere le forme che richiedono un intervento da quelle che, invece, vanno solo monitorate nel tempo.
Moltissimi studi scientifici, pubblicati sulle più importanti riviste di settore internazionali, hanno dimostrato che il rischio di complicanze post-intervento è di gran lunga maggiore nei centri che operano pochi tumori del pancreas in un anno. Una ricerca riportata dal prestigioso New England Journal of Medicine definisce ad “alto volume” un ospedale che tratta oltre 16 casi ogni dodici mesi.

La DCP è considerata l’intervento più difficile di tutta la chirurgia addominale. Consiste nell’asportazione della testa del pancreas, la parte più voluminosa della ghiandola. Per motivi anatomici, questa sezione deve essere rimossa con il duodeno, la porzione terminale della via biliare (coledoco) e la colecisti. L’operazione dura circa 6 ore e il ricovero in media 10 giorni. Dopo la dimissione, la convalescenza domiciliare continua per 2-4 settimane. In questo periodo è normale sentirsi deboli e senza appetito, con sintomi di nausea ed episodi di vomito. È fondamentale comunque riprendere l’esercizio fisico, anche se in maniera graduale: è sufficiente qualche breve passeggiata.
In questo caso si seziona l’organo a livello del passaggio testa- corpo: viene rimossa quindi la parte sinistra della ghiandola. Nella maggior parte dei casi si asporta anche la milza, molto vicina alla coda del pancreas. Non sono poi necessarie altre suture o ricostruzioni. Il ricovero dura circa una settimana e il medico indicherà altre 2-4 settimane di riposo domiciliare, prima di riprendere le normali attività.
L’intervento consiste, come indica il nome, nell’asportazione completa della ghiandola. Per ragioni anatomiche, vengono rimossi anche duodeno, coledoco e colecisti. È un’operazione complessa, che richiede circa 10 giorni di degenza ospedaliera. Il problema più grande della convalescenza è sicuramente la gestione del diabete: la malattia è infatti una conseguenza inevitabile, perché senza pancreas il corpo non è in grado di produrre l’insulina e il glucagone. Per questo, prima della dimissione, si verrà valutati da un diabetologo per impostare la giusta terapia ed imparare altre cose pratiche, come la corretta misurazione della glicemia.
Lo scopo dell’operazione è fornire un by-pass alla progressione della bile o del contenuto dello stomaco, quando risultano bloccati da una massa pancreatica non asportabile.
L’ostruzione del coledoco è più frequente di quella del duodeno.

La radioterapia impiega radiazioni ad alta energia, puntate sulla zona interessata, per distruggere le cellule tumorali. Si cerca nel frattempo, di non danneggiare, i tessuti sani. È una valida alleata della chirurgia. Nel caso del tumore al pancreas, infatti, trova indicazioni sia in fase preoperatoria (neoadiuvante), che dopo l’intervento (adiuvante). Nel primo caso, la radioterapia serve per ridurre il cancro primitivo.
Il chirurgo riuscirà così ad eseguire un intervento meno invasivo e demolitivo. Nella modalità post-operatoria, invece, ha come obiettivo la riduzione delle recidive locali.
Come si esegue
Innanzitutto, il trattamento viene pianificato iniziando dall’esecuzione di una Tomografia Computerizzata (TC) o di unaTC associata alla Tomografia ad Emissione di Positroni (PET). Questi esami forniscono al radioterapista delle immagini a tre dimensioni (3D) dell’organo, utili per definire il volume da trattare. Si eseguono in posizione supina, immobili e durano qualche decina di minuti. Al termine, si applicano piccoli tatuaggi puntiformi permanenti sulla pelle, nella zona interessata. Sono segnali che consentono al tecnico la localizzazione del punto esatto sul quale intervenire.
La seconda fase, detta “simulazione”, permette di verificare e confermare il piano di trattamento elaborato in precedenza. Queste fasi, seppur schematiche, garantiscono l’assoluta precisione e ripetibilità della terapia. Ma aumentano anche il grado di sicurezza per gli altri organi, anatomicamente molto vicini al pancreas: intestino, fegato, milza, reni, stomaco.
La radioterapia si somministra in sedute quotidiane da pochi minuti l’una, per cinque giorni la settimana. In totale, il trattamento dura circa un mese e mezzo.
Non esitare ad informare il tuo radioterapista in caso si noti che qualcosa non va: potrà prescriverti farmaci in grado di alleviare o risolvere i disturbi. In linea di massima, gli effetti collaterali possono essere gestiti grazie a una corretta alimentazione:
• preferisci pasti piccoli e frequenti
• non mangiare nulla due ore prima e in seguito al trattamento
• non consumare caffè, alcolici e alimenti troppo caldi o freddi, fritti, piccanti e molto grassi.
La radioterapia a fasci esterni non rende radioattivi: una volta a casa, quindi, non rappresenti affatto un pericolo per gli altri, nemmeno per i bambini.

I farmaci chemioterapici, detti anche citotossici o antiblastici, vengono utilizzati per distruggere le cellule tumorali. Bloccano la loro divisione e riproduzione, consentendo quindi una regressione della malattia. I trattamenti per il tumore del pancreas, così come per tutte le altre tipologie di cancro, prevedono la somministrazione di un solo medicinale o di combinazioni di prodotti differenti. Così come per le altre modalità di intervento sulla neoplasia, la decisione sulla chemioterapia appropriata dipende da molti fattori: tipologia e stadio del tumore, condizioni biologiche, età, sesso, condizioni generali, ecc.
Purtroppo, i farmaci antiblastici colpiscono anche le cellule sane adiacenti a quelle malate. Sono quindi comuni spiacevoli effetti collaterali come: caduta di capelli, nausea, vomito, stanchezza, stomatiti, stipsi, diarrea, ecc, che variano comunque da persona a persona. La chemioterapia può inoltre determinare la diminuzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.
Per questi motivi, negli ultimi anni è stata data moltissima importanza alle terapie di supporto, che permettono di controllare le spiacevoli conseguenze del trattamento. Si tratta di farmaci che salvaguardano la qualità della vita.
Così come la radioterapia, anche la chemioterapia può essere impiegata prima o dopo l’intervento chirurgico.

Le innovazioni nella chemioterapia
Per lunghi anni l’unico trattamento possibile per un paziente con carcinoma pancreatico è stata la gemcitabina. Recentemente, una combinazione di tre farmaci (FOLFOXIRI): 5fluorouracile, oxaliplatino e irinotecan ha determinato un significativo vantaggio, raddoppiando quasi la sopravvivenza dei malati. Purtroppo, solo una piccola frazione di loro può giovarsi di questo trattamento che è aggressivo e va riservato solo a persone in buone condizioni generali, senza ittero e protesi biliari. Gli ultimi progressi nel campo della ricerca hanno permesso di compiere ulteriori e promettenti passi avanti. Le protagoniste assolute di questa rivoluzione sono le nanotecnologie. Come il nab paclitaxel, un chemioterapico legato in nanoparticelle all’albumina, una proteina del plasma. Questo farmaco, associato alla gemcitabina, già utilizzata di norma contro il tumore al pancreas, ha dato risultati incoraggianti, raddoppiando il tasso di sopravvivenza a due anni.
La nuova terapia è infatti in grado di arrivare alla radice del tumore, arrestandone così la crescita. Gli altri medicinali utilizzati finora, invece, avevano difficoltà a superare lo spesso tessuto connettivo presente attorno all’organo.

Tornare a casa dopo l’intervento
Tornare a casa dopo l’operazione e il ricovero ospedaliero può essere l’inizio di un periodo molto delicato. Infatti, i tuoi familiari potrebbero essere in difficoltà: non è sempre facile trovare le parole giuste per affrontare problemi che, a prima vista, sembrano insormontabili. La paura di sbagliare è fortissima.
I più esposti sono sicuramente i figli, non solo i più piccoli. Per comunicare con i bambini, l’approccio schietto rappresenta la via migliore. Anche loro, infatti, percepiscono che qualcosa non va. Vanno quindi informati correttamente, per
evitare che amplifichino pensieri spesso peggiori della realtà. Diverso il discorso per ragazzi e adolescenti. La loro è un’età caratterizzata da sentimenti contrastanti. Vivere un’esperienza del genere potrebbe addirittura farli allontanare e portarli alla chiusura. La situazione, in questo caso, alimenterebbe le loro angosce e il bisogno di attenzione.
Può tornare utile allora un supporto psicologico specializzato, anche per capire come affrontare e gestire al meglio le dinamiche familiari. Questa tipologia di assistenza è prevista nel nostro Paese ed è gratuita, come parte integrante del trattamento. Informati presso il tuo centro per saperne di più.

Gestire gli effetti indesiderati delle terapie
Trovi di seguito un elenco di alcuni comuni effetti collaterali dei trattamenti, con semplici consigli sulla loro gestione. Ricordati che è comunque importante riferire i sintomi al personale medico o infermieristico, così come qualsiasi altro dolore, bruciore o fastidio dovesse verificarsi durante o dopo un trattamento.
Disturbi gastro-intestinali
Molti farmaci chemioterapici possono indurre nausea o vomito. Prima di ogni seduta, generalmente, vengono però somministrati in endovena medicinali (antiemetici) in grado di contrastare questi fastidiosi sintomi.
Inoltre, per prevenire i disturbi:
• non mangiare nelle due ore precedenti e successive alla chemioterapia
• evita di assumere alcolici
non consumare cibi piccanti, troppo caldi o freddi
• possono essere di aiuto bevande alla menta o al limone
• preferisci spuntini leggeri (con poco sale e grassi) a pasti abbondanti.

In caso di episodi di diarrea dopo i trattamenti, è necessario introdurre alimenti ricchi di potassio come patate, riso integrale, frutta secca, albicocche e banane o ricorrere ad integratori. Almeno una volta al giorno andrebbero consumati riso, patate o pasta.
Fatigue
Con il termine fatigue si indica l’insieme di sintomi fisici e psichici tra i più debilitanti e meno considerati nei malati di tumore (ne soffre fino al 90% dei pazienti). Per combattere la fatica è utile programmare le attività da svolgere nell’arco della giornata e stabilire alcune priorità in base a come si vogliono impiegare le proprie forze. Per ridurla è utile trattare l’anemia, spesso causa principale della stanchezza; praticare un moderato e regolare esercizio fisico; osservare una dieta povera di grassi e di combinazioni difficili da digerire; adottare
tecniche di rilassamento e di gestione dello stress.
Dolore
Il dolore può essere causato direttamente dal tumore oppure dagli effetti collaterali delle terapie. È importante che tu riferisca sempre al medico i sintomi riscontrati. A seconda dell’intensità vengono utilizzati medicinali sempre più potenti, classificabili in: non oppioidi (antinfiammatori non steroidei, ecc.) o oppioidi minori (come la codeina), per sedare il dolore da lieve a moderato; oppioidi maggiori (morfina, metadone) per problemi severi o nel momento in cui risultino inefficaci le terapie antidolorifiche più blande.
Se ti viene consigliato l’utilizzo di oppioidi non temere di sviluppare una dipendenza: si tratta di un rischio minimo e del tutto secondario rispetto all’esigenza di controllare il dolore.

Definizione di cancro del pancreas
Il cancro del pancreas è una malattia caratterizzata dalla comparsa di cellule anomale nel tessuto pancreatico. Il pancreas è un organo situato nell’addome, dietro allo stomaco, che produce sia enzimi* digestivi sia l’insulina*. Il pancreas è costituito da due tipi diversi di tessuto che svolgono funzioni differenti: il pancreas esocrino*, che secerne enzimi nell’apparato gastrointestinale, partecipando così alla digestione dei grassi e delle proteine, e il pancreas endocrino*, che secerne il glucagone* e l’insulina e li riversa nella circolazione sanguigna al fine di controllare i livelli ematici di zuccheri (glicemia). In più dell’80% dei casi, le neoplasie pancreatiche si sviluppano nel pancreas esocrino. Circa il 75% di tutti i tumori del pancreas esocrino origina nella testa o nel collo del pancreas, il 15-20% nel corpo e il 5-10% nella coda.

Nota importante relativa ad altri tumori del pancreas
La presente guida per il paziente fornisce informazioni sul cancro del pancreas esocrino*, noto anche come adenocarcinoma pancreatico, che rappresenta il tipo più comune di tumore maligno del pancreas. Altre forme tumorali che si sviluppano nel pancreas esocrino sono i carcinomi a cellule acinari e i pancreatoblastomi. Tuttavia, questi tipi di tumori sono molto rari e la loro trattazione esula dagli scopi della presente guida. Analogamente, non sono oggetto della presente guida i tumori cistici del pancreas, come le neoplasie mucinose papillari intraduttali (intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN).
Altri tipi di cancro pancreatico si sviluppano nel pancreas endocrino*. Queste forme sono rare e vengono chiamate tumori neuroendocrini* (neuroendocrine tumor, NET). La diagnosi e il trattamento di questi tumori differiscono dalla diagnosi e dal trattamento dei tumori del pancreas esocrino descritti nella presente guida.

Il cancro del pancreas è frequente?
Il cancro del pancreas è la settima neoplasia maligna più frequente in Europa. Nell’Unione europea, ogni anno il cancro del pancreas colpisce 11,6 uomini su 100.000, con un numero di nuovi casi che oscilla tra 4,7 (Cipro) e 17,2 (Ungheria), ed è responsabile di circa 35.000 decessi nella popolazione maschile. Per quanto riguarda la popolazione femminile, il cancro del pancreas colpisce 8,1 donne su 100.000, con un numero di nuovi casi che oscilla tra 2,1 (Cipro) e 11,4 (Finlandia). Anche nelle donne questa neoplasia è responsabile ogni anno di 35.000 decessi. La frequenza dei casi di nuova diagnosi aumenta con l’avanzare dell’età e la maggior parte di essi interessa soggetti di età superiore a 65 anni.
Poiché la malattia passa spesso inosservata per lungo tempo, nella maggior parte dei casi la diagnosi viene posta quando il tumore si è già diffuso ad altri organi. Il cancro del pancreas rappresenta la quinta causa di mortalità cancro-correlata.

Quali sono le cause del cancro del pancreas?
A tutt’oggi non è ancora chiaro perché si sviluppi il cancro del pancreas. Benché si ritenga che la maggior parte dei tumori pancreatici (90%) non sia associata ad alcun fattore di rischio, per i casi restanti sono stati identificati alcuni fattori di rischio*. I fattori di rischio aumentano la probabilità di sviluppare un cancro, ma non sono una condizione né necessaria né sufficiente a causarlo. I fattori di rischio non costituiscono di per sé una causa. Alcune persone che presentano questi fattori di rischio non svilupperanno mai un cancro del pancreas, mentre altre persone che non presentano nessuno di questi fattori di rischio potrebbero comunque svilupparlo.
Ad oggi, i principali fattori di rischio identificati per insorgenza del cancro del pancreas sono:
– I geni:
o È noto che alcune mutazioni* genetiche sono correlate al cancro del pancreas.
La maggior parte delle neoplasie pancreatiche presenta mutazioni somatiche a carico dei geni KRAS (80%), p53 (50%) e p16, che sono associati al controllo della crescita del tumore. Altri geni che mostrano alterazioni o mutazioni associate al cancro del pancreas sono CDKN2 (90%) e DPC4/Smad4 (50%). BRCA2 è un altro gene la cui mutazione è responsabile dello sviluppo di sindromi neoplastiche ereditarie mammarie e ovariche. È stato inoltre dimostrato che BRCA2 è implicato nell’insorgenza di alcuni tumori pancreatici.
o Rare malattie geneticamente trasmesse come la pancreatite ereditaria, la sindrome di Peutz-Jeghers*, la sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma (familial atypical multiple mole melanoma, FAMMM)*, la sindrome del cancro ereditario della mammella e dell’ovaio e il cancro colorettale ereditario non poliposico (hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC o sindrome di Lynch) sono associate a un rischio più elevato di sviluppare un cancro del pancreas. Il termine ereditario si riferisce alla trasmissione di caratteri genetici di generazione in generazione da un membro della famiglia a un altro. Avere un parente di primo (genitore o fratello/sorella) o di secondo grado (zio, zia o cugino/a) che ha sofferto di un cancro del pancreas aumenta il rischio di sviluppare la malattia. Si stima che tra il 5% e il 10% dei tumori pancreatici possa avere una componente familiare.
– Il fumo di sigaretta: il 25% dei pazienti colpiti da cancro del pancreas fuma o ha fumato sigarette per molti anni. L’abitudine al fumo ha un effetto maggiore se il paziente soffre di una delle sindromi genetiche summenzionate.
– L’età: il rischio di sviluppare un cancro del pancreas aumenta con l’avanzare dell’età. La maggior parte dei tumori pancreatici viene diagnosticata in soggetti di età compresa tra 60 e 80 anni.
– L’obesità: evidenze disponibili suggeriscono che il rischio di sviluppare un cancro del pancreas cresca leggermente all’aumentare dell’indice di massa corporea. L’indice di massa corporea è un parametro che esprime il rapporto tra il peso e l’altezza e viene utilizzato come indicatore di obesità o di sottopeso.
– La pancreatite cronica: la pancreatite cronica, nell’arco di alcuni decenni, aumenta il rischio di insorgenza di adenocarcinoma* pancreatico. Tale rischio è incrementato dall’abitudine al fumo e dai fattori genetici.

Esiste un’associazione tra cancro del pancreas e diabete; tuttavia, è più probabile che il diabete, in alcuni casi, rappresenti una manifestazione iniziale del cancro pancreatico e non un fattore predisponente.
– Si sospetta che l’alcolismo e un consumo elevato di carne rossa e di carni lavorate siano associati a un aumento del rischio di sviluppare un cancro pancreatico, ma le evidenze sono discordanti.

Come viene diagnosticato il cancro del pancreas?
A tutt’oggi non esistono programmi di screening1 che possano essere raccomandati alla popolazione generale poiché non vi sono metodi di screening ideali per i tumori del pancreas. Il cancro pancreatico in stadio precoce e le lesioni precancerose* che lo precedono non causano sintomi. Pertanto, identificare precocemente un cancro del pancreas è difficile ed è raro che questa neoplasia venga diagnosticata quando è ancora agli stadi iniziali. Tuttavia, è raccomandabile che i pazienti che presentano una qualsiasi delle malattie ereditarie descritte poc’anzi si sottopongano regolarmente a un’ecoendoscopia (endoscopie ultrasound, EUS), che permette di identificare eventuali lesioni di piccole dimensioni, e a una risonanza magnetica (RM).
Il sospetto diagnostico di un cancro pancreatico può sorgere in presenza di diversi sintomi, i principali dei quali sono perdita di peso, ittero e dolore all’addome o alla schiena. Poiché questi sintomi possono essere causati da molte altre malattie, giungere alla diagnosi di tumore pancreatico può essere difficile. A volte, i pazienti presentano anche diabete di nuova diagnosi o pancreatite.
La diagnosi di cancro del pancreas si basa sui seguenti esami:
1. Esame clinico. Di seguito vengono descritti alcuni dei sintomi che possono essere rilevati in un paziente con tumore pancreatico durante l’esame clinico.
o L’ittero è un sintomo importante, ma può essere causato anche da condizioni diverse dal cancro del pancreas. È un ingiallimento della cute e della parte bianca degli occhi ed è dovuto all’aumento dei livelli di bilirubina* nel sangue. Può essere causato dall’ostruzione del dotto biliare comune da parte del tumore che, in questo caso, sarà localizzato molto probabilmente nella testa del pancreas. L’ostruzione causa inoltre l’accumulo di bile nella colecisti, che può risultare ingrossata. Poiché il dotto biliare comune è ostruito, la bilirubina non riesce a raggiungere l’intestino e le feci appaiono biancastre. Se i livelli di bilirubina nel sangue sono elevati, la bilirubina viene eliminata dal corpo attraverso le urine in quantità superiori alla norma e le urine assumono un colore più scuro del solito. o Dolore all’addome e alla schiena dovuto alla pressione esercitata dal tumore sulle strutture adiacenti, ivi compresi i nervi. Questo sintomo compare soprattutto quando il tumore è localizzato nel corpo o nella coda del pancreas. o Perdita di peso inattesa e diminuzione dell’appetito sono sintomi comuni. o Possono insorgere disturbi della digestione se il tumore ostruisce il dotto pancreatico che si unisce al dotto biliare comune, con conseguente carenza di enzimi* per la digestione dei cibi grassi. Ciò può causare nausea, vomito e diarrea.

Possono formarsi coaguli di sangue, anche se la maggior parte di essi è imputabile a cause diverse dal cancro pancreatico. La formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda (gambe, pelvi o braccia) è nota come trombosi venosa profonda*. Raramente, un frammento di un coagulo di sangue può staccarsi e andare in circolo nel sangue sino ad arrivare in un’arteria polmonare (embolia polmonare), causando dolore toracico e affanno. o Possono svilupparsi alterazioni strutturali del tessuto adiposo al di sotto della cute (lipodistrofia), causate dal rilascio degli enzimi* pancreatici che digeriscono i grassi. o Problemi con il metabolismo degli zuccheri e raramente diabete, che possono essere diagnosticati mediante un esame di laboratorio e sono dovuti alla distruzione delle cellule pancreatiche che producono l’insulina*. o La pancreatite è un’infiammazione del pancreas e può essere causata dalla presenza di un tumore pancreatico, soprattutto negli anziani che non presentano altre cause evidenti di pancreatite come calcoli biliari o abuso di alcol. Tuttavia, poiché i sintomi di pancreatite (soprattutto dolore, nausea e vomito) non sono specifici dei tumori del pancreas, la diagnosi può risultare difficile.
2. Esame radiologico*. Quando si sospetta la presenza di un cancro del pancreas, il primo esame che viene effettuato è in genere l’ecografia addominale. Per le valutazioni successive, l’ecoendoscopia (EUS), la tomografia computerizzata multistrato (TCMS) con mezzo di contrasto e la risonanza magnetica (RM), quest’ultima eseguita contemporaneamente alla colangiopancreatografia-RM (CPRM), hanno la più alta sensibilità non solo per l’identificazione dei tumori del pancreas, ma anche per fornire ulteriori informazioni sui dotti pancreatici e biliari.
L’EUS è una tecnica diagnostica che combina l’esplorazione ecografica con l’endoscopia per generare immagini degli organi interni e consente di ottenere biopsie e/o di eseguire un aspirato con ago sottile per la diagnosi citologica. La CPRM aiuta a visualizzare i dotti pancreatici e biliari in maniera non invasiva. La TCMS e la RM permettono di valutare l’eventuale presenza di invasione dei vasi sanguigni e di metastasi (es. linfonodi, fegato, cavità peritoneale).
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) è una procedura che utilizza un endoscopio per raggiungere il tratto superiore dell’apparato gastrointestinale sino alla prima parte dell’intestino tenue. Il suo ruolo consiste esclusivamente nel ridurre l’ostruzione dei dotti biliari da parte del tumore pancreatico. Tuttavia, nel setting preoperatorio la CPRE e il posizionamento di uno stent nei dotti biliari devono essere eseguiti solo se la chirurgia non può essere praticata a breve.
3. Esami di laboratorio. Il CA 19-9* è un antigene carboidratico che può essere prodotto dalle cellule tumorali del pancreas ed essere presente nel sangue. I suoi livelli ematici possono essere misurati analizzando un campione di sangue. Alcuni pazienti con cancro del pancreas, a differenza di altri, possono presentare livelli elevati di CA 19-9 (marcatore* tumorale). Tuttavia, il CA 19-9 non è specifico per il cancro del pancreas poiché i suoi livelli possono risultare elevati anche per altre ragioni. La misurazione dei livelli di CA 19-9 nel sangue non è di grande utilità ai fini della formulazione della diagnosi, ma spesso viene eseguita per determinare i livelli basali del marcatore e valutare la risposta al trattamento e l’andamento della malattia durante il follow-up.

Esame istologico*. L’esame istologico* è l’analisi di laboratorio delle cellule tumorali contenute in un campione di tessuto pancreatico (prelevato mediante biopsia*). Questo esame, che viene eseguito da un anatomo-patologo*, confermerà la diagnosi di cancro del pancreas e fornirà ulteriori informazioni sulle caratteristiche del tumore. L’esame istologico* è obbligatorio per i tumori che non possono essere asportati chirurgicamente o in caso di pianificazione di un altro trattamento prima della chirurgia.
Per ottenere un campione di tessuto tumorale esistono 2 procedure, ma, quando il tumore non può essere asportato chirurgicamente (ossia non è resecabile), è raccomandata solo la prima:
• La biopsia per aspirazione con ago sottile è una procedura in cui un ago di piccolo calibro viene inserito attraverso la pelle nella parete addominale e quindi nell’area sospetta del pancreas sotto guida TC, oppure viene posizionato direttamente nella presunta massa tumorale attraverso l’endoscopio sotto guida EUS. Quest’ultimo metodo è da preferire perché è associato a un rischio minore di disseminazione di cellule tumorali lungo il tragitto dell’ago (seeding)*. Grazie all’utilizzo delle immagini TC* o EUS per visualizzare la posizione dell’ago, il medico può accertarsi di aver raggiunto correttamente il tumore e prelevare piccoli campioni di tessuto. I vantaggi principali della biopsia per aspirazione con ago sottile sono che il paziente non deve essere sottoposto ad anestesia* generale e che gli effetti indesiderati importanti sono rari.
• I medici utilizzano la laparoscopia* (detta a volte anche “chirurgia del buco della serratura”) allo scopo di esplorare il pancreas e di ottenere un campione di tessuto pancreatico (mediante biopsia). Prima di essere sottoposti a questa procedura, i pazienti in genere vengono sedati. Il chirurgo pratica alcune piccole incisioni e attraverso queste aperture inserisce nella cavità addominale un dispositivo per la visualizzazione collegato a una telecamera e strumenti chirurgici miniaturizzati. Solitamente, le immagini che giungono alla telecamera vengono trasferite a un monitor. Il chirurgo può visualizzare l’addome, determinare le dimensioni del tumore e la sua eventuale diffusione e prelevare campioni di tessuto. Questa metodica non è raccomandata per i tumori non asportabili chirurgicamente.
La biopsia* è obbligatoria per i tumori che non possono essere asportati chirurgicamente o in caso di pianificazione di un altro trattamento prima della chirurgia. In presenza di metastasi*, la biopsia di una metastasi può essere ottenuta sotto guida ecografica* o tomografica*.
Per i pazienti in attesa di sottoporsi a chirurgia radicale, prima dell’intervento non è necessario effettuare alcuna biopsia. Inoltre, deve essere evitato il prelievo di campioni preoperatori per via percutanea (inserimento di un ago attraverso la pelle e quindi nel tumore). Ciò nonostante, dopo la chirurgia verrà pianificata un’analisi delle cellule tumorali al fine di confermare la diagnosi.

Cosa è importante sapere ai fini della scelta del trattamento ottimale?
Ai fini della scelta del trattamento migliore, i medici devono considerare molti aspetti riguardanti sia il paziente sia il tumore.
Informazioni rilevanti sul paziente
• Resecabilità del tumore (se il tumore può o non può essere rimosso mediante chirurgia)
• Storia medica personale
• Storia familiare di cancro, soprattutto di tumore pancreatico
• Storia di abitudine al fumo di sigaretta
• Risultati dell’esame clinico effettuato dal medico
• Benessere generale
• Prima della chirurgia, sarà effettuata una valutazione preoperatoria allo scopo di determinare i rischi associati all’anestesia* e all’intervento. Durante la valutazione preoperatoria, il paziente viene invitato a rispondere a una serie di domande specifiche e sottoposto a un esame obiettivo. In genere, la valutazione preoperatoria include una radiografia* del torace e gli esami del sangue per la determinazione del numero di globuli bianchi*, di globuli rossi* e di piastrine*, dei livelli di emoglobina* e della funzionalità epatica e renale. A seconda della storia medica del paziente, potrebbe essere necessario eseguire alcuni esami aggiuntivi.
Informazioni rilevanti sul tumore
• Stadiazione
I medici utilizzano la stadiazione allo scopo di determinare l’estensione del tumore e la prognosi* del paziente. Il metodo di stadiazione più diffuso è il sistema TNM. Nel sistema TNM, il tumore viene classificato in uno degli stadi descritti nella tabella sottostante in base alla combinazione delle categorie T (dimensioni del tumore e invasione dei tessuti adiacenti), N (interessamento dei linfonodi*) e M (presenza di metastasi* o diffusione del tumore ad altri organi del corpo).
Lo stadiazione è fondamentale ai fini delle decisioni terapeutiche. Meno avanzato è lo stadio, migliore sarà la prognosi. In genere la stadiazione viene eseguita due volte: dopo il completamento degli esami clinici e radiologici* e dopo la chirurgia. Ai fini della stadiazione devono essere utilizzate la tomografia computerizzata multistrato (TCMS) con mezzo di contrasto o la risonanza magnetica (RM) insieme alla colangiopancreatografia-RM (CPRM), da integrare eventualmente con un’ecoendoscopia (EUS), che fornisce informazioni sull’invasione vascolare e sul potenziale interessamento dei linfonodi. La EUS è la metodica da preferire anche per ottenere un campione bioptico pancreatico. La TCMS del torace è raccomandata per valutare l’eventuale presenza di metastasi polmonari. Se viene eseguita la chirurgia, la stadiazione può essere influenzata anche dall’analisi di laboratorio del tumore asportato.

Risultati della biopsia*
La biopsia è obbligatoria nei pazienti non candidabili a chirurgia, i cui tumori non possono essere asportati o che devono ricevere la chemioterapia* prima dell’intervento chirurgico (terapia neoadiuvante). In presenza di metastasi*, la biopsia deve essere effettuata sotto guida ecografica* o tomografica*.
o Tipo istologico*
Il tipo istologico indica il tipo di cellule da cui è costituita la maggior parte del tumore. Le cellule tumorali in genere presentano le caratteristiche del tessuto da cui hanno origine. L’adenocarcinoma pancreatico è il tipo più frequente di cancro del pancreas e origina dai dotti pancreatici. Benché l’adenocarcinoma pancreatico possa svilupparsi in qualsiasi parte del pancreas, nella maggior parte dei casi è situato nella testa pancreatica, motivo per cui i sintomi a esso correlati sono causati dall’ostruzione di strutture vicine come il dotto biliare (ittero). Inoltre, l’adenocarcinoma pancreatico è associato a diabete.

o Margini di resezione
Quando un tumore viene rimosso mediante chirurgia, il referto istologico fornirà informazioni anche sulla presenza o assenza di cellule tumorali lungo il bordo dei tessuti asportati (margini). In molti casi si osserva l’invasione microscopica dei tessuti circostanti, indicata dalla presenza di cellule tumorali sulla parte esterna dei tessuti asportati. Questa situazione si riscontra sin nel 75% dei pazienti sottoposti a chirurgia con intento curativo. In genere, se sono presenti cellule tumorali a meno di 1 mm dal bordo del pezzo resecato, i tessuti circostanti devono essere considerati interessati dal tumore.
o Linfonodi positivi
Durante la chirurgia vengono asportati anche i linfonodi, che sono inviati al laboratorio di anatomia patologica e analizzati per la presenza di cellule tumorali (in genere i linfonodi colpiti dal tumore vengono chiamati linfonodi positivi). o Grado
Il grado è definito dalla misura in cui le cellule tumorali differiscono nel loro aspetto dalle cellule pancreatiche normali e dalla velocità con cui esse si moltiplicano. I tumori pancreatici possono essere classificati in quattro gradi.
Grado 1: le cellule tumorali sono ancora molto simili alle normali cellule pancreatiche Grado 2: le cellule tumorali sono moderatamente simili alle normali cellule pancreatiche Grado 3: le cellule tumorali hanno una scarsa somiglianza con le normali cellule pancreatiche
Grado 4: le cellule tumorali non hanno nessuna somiglianza con le normali cellule pancreatiche.
Minore è il grado, migliore sarà la prognosi*.
• Resecabilità del tumore
I tumori pancreatici che invadono i tessuti adiacenti, altri organi del corpo, linfonodi* e vasi sanguigni vicini vengono spesso considerati non resecabili.
La laparoscopia o “chirurgia del buco della serratura”, che a volte viene utilizzata per ottenere un campione bioptico, come accennato in precedenza, può identificare piccole lesioni peritoneali ed epatiche (metastasi) e determinare una modifica della strategia terapeutica sin nel 15% dei pazienti. La laparoscopia può essere eseguita prima di asportare tumori del pancreas sinistro di grosse dimensioni e/o quando sono presenti livelli elevati di CA 19-9 o viene presa in considerazione la possibilità di somministrare il trattamento neoadiuvante. Tuttavia, spesso l’estensione del cancro può essere accuratamente determinata solo durante la chirurgia.

Quali sono le opzioni di trattamento?
La pianificazione del trattamento richiede il coinvolgimento di un’équipe multidisciplinare di professionisti medici. Normalmente, specialisti di branche diverse si riuniscono allo scopo di analizzare e discutere ogni singolo caso in quella che viene chiamata opinione multidisciplinare* o tumour board. Nel corso di questa riunione viene discussa la pianificazione del trattamento utilizzando le informazioni rilevanti descritte in precedenza.
In genere, il trattamento combina strategie di intervento che:
• Agiscono sul cancro a livello locale, come la chirurgia o la radioterapia*
• Agiscono sulle cellule tumorali presenti in tutto il corpo mediante terapie sistemiche come la chemioterapia*.
La possibilità di curare il cancro dipende dal fatto che il tumore sia o non sia asportabile (resecabile) chirurgicamente. Un tumore è considerato resecabile quando è localizzato al pancreas e non ha invaso i tessuti adiacenti o altri organi del corpo.
I trattamenti descritti di seguito presentano benefici, rischi e controindicazioni. Affinché i pazienti siano pienamente consapevoli degli effetti e delle possibili conseguenze del trattamento, si consiglia di chiedere all’oncologo* quali sono i rischi e i benefici attesi di ogni strategia terapeutica. Per alcuni trattamenti sono disponibili alternative diverse e la scelta di un’opzione rispetto a un’altra deve essere discussa soppesando i relativi rischi e benefici.
Piano di trattamento per la malattia in stadio 0, IA e IB
A questi stadi il tumore è confinato al pancreas e non si è diffuso ai linfonodi* o ad altre parti del corpo.
Per questi stadi, il trattamento standard è rappresentato dall’asportazione chirurgica di tutto o di una parte del pancreas e di altri tessuti od organi situati vicino a esso. Esistono diverse tecniche chirurgiche e la scelta di un tipo di intervento rispetto a un altro dipende dalla sede del tumore. È raccomandabile il trattamento aggiuntivo con la chemioterapia*.
Chirurgia
Quando il cancro è localizzato alla testa del pancreas, la procedura di scelta è rappresentata dalla duodenoencefalopancreatectomia con conservazione del piloro:
• Viene rimossa la testa del pancreas;
• Vengono rimossi anche il dotto biliare, la colecisti, il duodeno (la prima porzione dell’intestino tenue) e parte dello stomaco (preservando l’ultimo tratto dello stomaco e il piloro), in quanto queste strutture ricevono sangue dalla stessa arteria che irrora la testa pancreatica. Se venisse asportato solo il pancreas, il flusso di sangue a questi organi verrebbe compromesso ed essi diventerebbero necrotici*.

• La parte restante del pancreas, il dotto biliare e lo stomaco vengono ricollegati aN’intestino.
Quando il cancro è localizzato al corpo e alla coda del pancreas, viene eseguita una pancreatectomia distale con splenectomia:
• Vengono rimossi il corpo e la coda del pancreas (pancreatectomia distale);
• Viene rimossa anche la milza (splenectomia), in quanto la milza e il corpo e la coda del pancreas ricevono sangue dalla stessa arteria. Se venissero asportati solo il corpo e la coda del pancreas, il flusso di sangue alla milza verrebbe compromesso e la milza diventerebbe necrotica*.
Terapia adiuvante
La terapia adiuvante è un trattamento che viene somministrato in aggiunta alla chirurgia. Sperimentazioni cliniche dimostrano chiaramente che la migliore strategia adiuvante è attualmente rappresentata dalla chemioterapia.
Dopo la chirurgia è raccomandata la chemioterapia con gemcitabina* o 5-fluorouracile*. Questo approccio migliora l’aspettativa di vita di alcuni pazienti sottoposti a resezione tumorale completa e dei pazienti i cui tumori presentano invasione dei tessuti circostanti osservabile microscopicamente, ma non a occhio nudo. Gemcitabina e 5-fluorouracile* (5-FU) hanno un’efficacia simile. Tuttavia, il trattamento con gemcitabina è associato a una frequenza inferiore di tossicità rispetto a quello con 5-FU. I rispettivi rischi e benefici di ogni farmaco devono essere discussi con i medici.
Ad oggi non vi sono evidenze che dimostrino un vantaggio della chemioradioterapia rispetto alla sola chemioterapia. Pertanto, la chemioradioterapia deve essere somministrata solo nell’ambito delle sperimentazioni cliniche o, alternativamente, potrebbe essere proposta al di fuori di esse nel caso in cui l’analisi di laboratorio del pezzo operatorio mostri che il tumore non è stato completamente asportato. Non vi sono evidenze che la chemioradioterapia arrechi un beneficio particolare quando il tumore ha un diametro superiore a 3 cm.
La chemioradioterapia consiste nell’utilizzo combinato della chemioterapia* e della radioterapia* per trattare il cancro. La radioterapia utilizza le radiazioni allo scopo di uccidere le cellule tumorali. Rispetto alle cellule normali, le cellule tumorali hanno minori capacità di riparare i danni indotti dalle radiazioni. Le radiazioni vengono emesse da una macchina esterna al corpo e quindi dirette verso l’area in cui è localizzato il tumore. La radioterapia rappresenta un tipo di trattamento locale.
Piano di trattamento per la malattia in stadio IIA
Il tumore si è esteso al di fuori del pancreas nel duodeno, nel dotto biliare e in altri tessuti che circondano il pancreas, senza invasione di vasi sanguigni di grosso calibro e di nervi importanti. Il tumore non si è diffuso ai linfonodi* o ad altre parti del corpo.
Quando il tumore è resecabile, il trattamento standard è rappresentato dall’asportazione del pancreas. In caso contrario, sono disponibili alcune terapie che alleviano i sintomi causati dal cancro.



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